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domingo, 17 octubre 2021

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FIBROSIS PULMONAR. UN HALLAZGO INFRAVALORADO EN PACIENTES CON COVID-19

Uno de los peligros en la clínica médica es subestimar la gravedad de un padecimiento. Por ello, es fundamental apoyar todas las iniciativas que permitan mejorar el conocimiento. Disponer de hechos (datos duros) y no sólo de opiniones (frecuentemente surgidas de emociones) es lo que más se agradece a la hora de tomar decisiones con pacientes graves. En el caso de pacientes con infección por COVID-19, se ha detectado que un subgrupo de ellos persiste con afección de la función pulmonar después de ser dado de alta de hospitalización. Es decir, el pulmón sigue atrapado en un proceso restrictivo que limita su capacidad habitual. 

lung fibrosis 10De hecho, cuando hay un daño grave al tejido pulmonar, lo natural es que haya una reparación inmediata y continua del mismo, un proceso llamado cicatrización. La reparación implica regenerar el tejido epitelial dañado pero también el tenido estromal (también llamado tejido intersticial) que actúa como una alfombra sobre la cual crecen las células epiteliales del pulmón y las comunica entre sí. Por ello, también se le llama tejido conectivo. Es sabido que en una primera etapa la proliferación de células epiteliales es frecuentemente superada por la proliferación de un tejido cicatrizal o fibroso que dificulta la comunicación celular e impide el restablecimiento de la función pulmonar habitual.

En junio de 2020, Luca Carsana y colaboradores, en un estudio multicéntrico del Norte de Italia, describieron los hallazgos pulmonares de 38 pacientes que fallecieron por COVID, encontrando predominio de daño alveolar difuso y trombos de fibrina en pequeños vasos arteriales. Estos hallazgos permitieron considerar el uso de terapia anti-trombótica en algunos pacientes. Sin embargo, no se describieron hallazgos de fibrosis (exceso de tejido conectivo estromal) que pudieran explicar los síntomas restrictivos presentes en algunos pacientes. 

Por ello, iinvestigadores de la Unidad de Anatomía Patológica del Policlínico Agustino, en Genova Italia, liderados por la Dra. Federica Grillo, se dieron a la tarea de analizar con más detalle llos hallazgos de biopsia pulmonares post-mortem, para substituir a la carencia de autopsias en pacientes con infección grave y mortal por COVID y entender mejor los síntomas que aquejan a los pacientes. Sus observaciones breves y puntuales fueron publicadas, junto con un par de fotos microscópicas, como una Carta al Editor en la prestigiosa revista LANCET el pasado mes de abril de 2021.

Los autores utilizaron el método denominado crio-biopsia de tejido pulmonar, en 8 pacientes fallecidos en la Terapia Intensiva, con una estancia media de 31.3 días (desviación estándar de 8.3 días). La criobiopsia consiste en obtener el tejido pulmonar en un tiempo menor a los 30 minutos después de la defunción. Interesantemente, se detectó un acentuado remodelado fibrótico del tejido, en base a los  siguientes hallazgos:

  • Proliferación de fibroblastos
  • Disminución del espacio aereo
  • Patrón en panal de abeja (micro-honey-combing en inglés) frecuentemente visto en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática.

Aparentemente estos cambios son difíciles de revertir, si bien que se requieren estudios prospectivos para conocer la evolución a largo plazo en pacientes con COVID grave. Los autores mencionan que se desconoce si estos hallazgos son secundarios a la infección viral, a la cascada de citocinas, a un posible daño por la terapia utilizada o la ventilación mecánica pulmonar recibida, o bien a una mezcla de todo ello. Mientras tanto, resulta altamente deseable que se sigan analizando biopsias de este tipo de pacientes.

Fibrosis post covid A 

La imagen a, de la izquierda, en tinción de Hematoxilina y eosina demuestra un patrón en panal de abeja, con gran proliferación de fibroblastos y una área de metaplasia escamosa, marcada con un asterico.

La imgane b, demuestra una doble tincíon, con proliferación fibrosa en color azul y gran proliferación epitelial celular acentuada en color café, por la tinción de citoqueratina.

El Dr. Jorge Luis Poo, Internista y Hepatólogo Clínico, comenta que esta interesante Carta al Editor, nos recuerda el fenómeno que ocurre en las Hepatitis Agudas Fulminantes en donde existe una extensa necrosis hepática con una acentuada respuesta inflamatoria del tejido. En los pocos pacientes que sobreviven, se ha descrito que puede inducirse cambios cicatrizales permantentes o continuos que representan un intento de reparación pero que pueden evolucionar a la cirrosis y al cáncer hepático. Por ello, los pacientes con ese tipo de daño grave, deben ser continuamente evaluados en la consulta externa y ofrecerles manejo a largo plazo.

Referencias: 

1. Grillo F, Barisione E, Ball L, Mastracci L, Fiocca R. Lung fibrosis: an undervalued finding in COVID-19 pathological series.
Lancet Infect Dis. 2021 Apr;21(4):e72. 

2. Carsana L, Sonzogni A, Nasr A, et al. Pulmonary post-mortem findings in a series of COVID-19 cases from northern Italy: a two-centre descriptive study. Lancet Infect Dis 2020; published online June 8.

 3. Schwabe RF, Luedde T. Apoptosis and necroptosis in the liver: a matter of life and death. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Dec;15(12):738-752.