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lunes, 27 septiembre 2021

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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NUEVA PROPUESTA DE REPORTE DE ELASTOGRAFÍA POR EXPERTOS

La Sociedad Americana de Radiologos en Ultrasonido ha decidido actualizar su consenso del año 2015, considerando la disponibilidad de un mayor número de publicaciones que comparten su experiencia con los diversos métodos elastografícos que a través de los años se han refinado o perfeccionado en su tecnología o en sus criterios de calidad de medición. Entérate de esta propuesta que apareció en agosto de 2020.

ElastQ Imaging Scanning in focus.download

La enfermedad crónica del hígado se asocia a una progresión dinámica y progresiva que pasa de la fibrosis avanzada (F3-F4) a la hipertensión portal, la insuficiencia hepática e incluso el cáncer. Por ello, resulta fundamental tener en cada paciente una buena evaluación del grado de fibrosis ya que tiene importancia en el pronóstico de sobrevida, en la implementación temprana de la terapéutica y en la evaluación de su potencial de reversibilidad. Para los pacientes con Cirrosis Hepática Avanzada, en fase compensada se ha acuñado el acrónimo CHAc (Cirrosis Hepática Avanzada compensada). En estos pacientes, el grado de Hipertensión Portal predice el riesgo de hemorragia y de muerte. De hecho, se considera una Hipertensión Portal Clínicamente Significativa (HPCS) cuando se obtienen valores del gradiente de presión de venas supra-hepáticas de 10 o más mmHg. En estos casos, el riesgo de descompensación se incrementa hasta 4 veces.

Si bien que la biopsia hepática se considera el estándar de oro para evaluar la fibrosis, a pesar de sus diversas limitaciones y errores de concordancia y de variación intra e inter-observador, cada vez se usan más en la práctica clínica cotidiana los métodos biológicos no invasivos, como el APRI, el FIB4, la prueba llamada NAFLD o bien diversos métodos comerciales como el Fibrotest o Fibromax. La gran mayoría de los métodos ultrasonográficos, que utilizan la tecnología de la elastografía, para estimar la fibrosis hepática, tienen la ventaja de evaluar al hígado en su totalidad como una prueba física o anatómica que ha sido validada ampliamente y demuestra una buena a excelente concordancia con la biopsia misma. Gracias a estos métodos, la simple identificación de pacientes en etapa de CHAc permite ofrecerles programas de prevención de descompensación y de detección oportuna del hepatocarcinoma.

El panel de expertos fue liderado por el Dr. Richard Barr, del Departamento de Radiología e Imagen de la Universidad de Ohio y participaron expertos de Canada, de la Clínica Mayo, un representante de la AASLD (la Dra. Guadalupe Garcìa Tsao) y de la EASL (Dra. Giovanna Ferraioli). El informe fue publicado en extenso en la revista Radiology en agosto de 2020.

RECOMENDACIONES SOBRE LA REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO ELASTOGRÁFICO:

 Aunque existen diversas guías, de acuerdo al fabricante del equipo de elastografía, el panel de expertos realizó las siguientes recomendaciones:

1. La medición debe hacerse con un mínimo de 4 horas de ayuno.

2. El sitio anatómico de medición debe ser el espacio intercostal derecho, en posición acostado o con inclinación leve de 30 grados, con el brazo del paciente flexionado en la cabeza, con el fin de expander el espacio intercostal de medición.

3. Las mediciones deben hacerse en apnea.

4. El área de medición debe seleccionarse en una posición de 15 a 20 mm por debajo de la cápsula con equipos que utilizan la tecnología de la onda de corte (SWE). La posición ideal es de 40 a 45 mm de profundidad. En posiciones mayor de 6 cm existe una atenuación del impulso de medición y/o distorsión de valores.

5. Los resultados pueden informarse en Kilo Pascales o en metros por segundo. El método más reconocido por los Hepatólogos es el primero. 

6. Se considera que los principales factores de confusión incluyen a pacientes con brotes episódicos de inflamación  hepática con valores de ALT o AST por arriba de 5 veces el valor normal, colestasis obstructiva. congestión hepática, hepatitis aguda o enfermedad infiltrativas del hígado, la hiperemia post-prandial o post-ejercicio intenso. En estos casos suele sobre-estimarse la rigidez hepática. 

7. Se deben realizar 10 mediciones y expresarse el resultado como mediana y variación en porcentaje (o rango intercuartil abreviado como IQR). Si se realizan solo 5 mediciones, la variación debe ser menor del 30% en kilo Pascales o 15% en resultados expresados como m/seg.

8. En casos especiales (equipo 2D SWE) además deben cumplirse con los criterios adicionales del fabricante (estabilidad de imagen superior al 85%).

9. Un buen reporte o informe de estudio elastográfico debe incluir el nombre del fabricante del equipo, la tecnología y la sonda utilizadas, el número de mediciones, la mediana y la variación expresada en porcentaje o bien el IQR, así como una conclusión. 

VALORES DE CORTE

assessment of liver fibrosis by us elastography 2 638De acuerdo a algunas de las recomendaciones de la reunión de Consenso de BAVENO 6, que indicaba seguir la denominada  "regla de los 5"  (5, 10, 15 o 20 kilo Pascales), el panel de este Consenso recomienda cambiar a la "regla de los 4" que utiliza diferentes valores de corte (5, 9, 13 y 17 kilo Pascales) para los pacientes de etiología viral o relacionada con la EHGM. Los pacientes con valores menores a 5 kilo Pascales (o 1.3 m/seg) tienen una alta probabilidad de no tener fibrosis. En caso de valores entre 5 y 9 kilo Pascales (1.7 m/seg) se confirma una fibrosis significativa y se descartan una CHAc. Los valores arriba de 13 kilo Pascales (2.1 m/seg), son altamente compatibles con CHAc. Los valores mayores de 17 mmHg son predictores de HPCS. En algunos pacientes con EHGM, los valores de corte para predecir CHAc podrìan ser menores (algunos autores han propuesto como valor de corte a los 12 kilo Pascales en esta población) y por lo tanto se requiere vigilancia cercana con nuevas evaluaciones en pacientes con valores de 7 a 9 kilo Pascales. En pacientes con Enfermedad Hepática por Alcohol, Hepatitis Autoinmune, Colangitis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante o Enfermedad de Wilson no se dispone de suficiente información sobre valores de corte precisos. 

En forma resumida, para los pacientes de mayor frecuencia en la consulta de Hepatología, de causalidad viral o relacionada con EHGM, podrían utilizarse los siguientes criterios:

  • Menos de 5 kilo Pascales (menos de 1.3 m/seg): Ausencia de fibrosis. Anteriormente conocido como F0.
  • Valores entre 5 y 9 kilo Pascales (menos de 1.7 m/seg): presencia de fibrosis significativa. Anteriormente incluía a pacientes con F1 y F2.
  • Valores entre 9-13 kilo Pascales (1.7 a 2.1 m/seg): posibilidad de cirrosis hepática avanzada compensada (CHAc). Antes incluía a pacientes con fibrosis avanzada (F3).
  • Valores mayores de 13 kilo Pascales (2.1 m/seg), se confirma presencia de CHAc. Anteriormente pacientes con F4.  
  • Valores mayores de 17 kilo Pascales (2.4 m/seg), se confirma presencia de CHAc y además con Hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS).

En pacientes con mediciones seriadas a través del tiempo, la diferencia de valores (valores delta), deben utilizarse para conocer la evolución de la fibrosis y considerarse al paciente como su propio control. Las diferencias mayores a 10% deben considerarse como clínicamente significativas.

RIGIDEZ ESPLÉNICA.

En pacientes con HPCS, la correlación entre la rigidez hepática y los valores del gradiente de presión de suprahepáticas (GPVSH) podría perderse porque se involucran otros factores adicionales como la circulación venosa colateral y la esplenomegalia misma. Aunque aun no se dispone de suficiente información publicada, es posible que en estos casos se justifica la medición de la rigidez esplénica. En un estudio que buscaba la correlación entre valores del GPVSH y rigidez esplénica, se encontró que sólo era posible una buena medición en 66% de los pacientes. Los factores limitantes para obtener la correcta medición incluyeron una masa corporal elevada (mayor de 28.3 kg/m2) y un bazo pequeño (menor de 11.8 cm). Según esos estudios, los valores normales de rigidez esplénica varían engre 20.5 (2.6 m/seg) y 24.4 kilo Pascales (2.85 m/seg). En otros estudios, los valores de rigidez esplénica mayores de 39 kilo Pascales (3.64 m/seg) predicen la presencia de varices esofágicas y los valores menores a 36 kilo Pascales (3.48 m/seg) se asocian a menor riesgo de hemorragia variceal. Interesantemente, en pacientes con hepatitis C tratada se ha descrito una reducción de la rigidez hepática, pero no de la rigidez esplénica, indicando que la rigidez del bazo correlaciona más con la hipertensión portal en pacienes que ya presentan valores de rigidez hepática mayor a 17 mmHg, indicando HPCS

RECOMENDACIONES FINALES:

Los expertos del panel de Consenso, recomiendan utilizar los valores delta (diferencia entre una medición y otra, a través del tiempo) en lugar de los valores absolutos, para evaluar la respuesta a un tratamiento o la evolución de un paciente a travès del tiempo. Adicionalmente recomiendan:

1. Dado que puede existir una amplia variabilidad en las mediciones obtenidas, se considera que para que el resultado sea confiable, los valores no deben superar un 30% de variación cuando los resultados se expresen en kiloPascales o bien un 15% cuando se expresen en m/seg.  

2. Considerando la enorme sobreposición de valores de medición de la rigidez hepática,  en casos de fibrosis leve o moderada (anteriormente identificada como F1-F2) o bien en la avanzada (conocida como F3-F4), se consideran que los valores de corte deben ser más bajos en el primer caso y más altos en el segundo. No se requieren diversos valores de corte, para las diferentes marcas comerciales de equipos de elastografía.  

3. Se recomienda la regla de cuatro qe incluye: valores menores a 5 kilo Pascales (o 1.3 m/seg) tienen una alta probabilidad de no tener fibrosis. En caso de valores entre 5 y 9 kilo Pascales (1.7 m/seg) se confirma una fibrosis significativa y se descarta una CHAc. Los valores arriba de 13 kilo Pascales (2.1 m/seg), son altamente compatibles con CHAc. Los valores mayores de 17 mmHg son predictores de HPCS.  

4. En niños, la medición individual debe utilizarse como el "valor control" para evaluar cambios a través del tiempo. 

 

Como comentario final, el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, considera que esta nueva actualización del Consenso de la Sociedad Americana de Radiología por Ultrasonido permite reducir la anterior discrepancia en los valores de corte, de acuerdo a los diferentes fabricantes, que estaban obligados a encasillar a los pacientes en base a la antigua clasificación histológica de METAVIR (F1 a F4). La actual recomendación, se orienta a ubicar a los pacientes en diversas categorías clínicas de la enfermedad, que se asocian a diferencias en el pronóstico de sobrevida (cuando ya existe Cirrosis Hepática Avanzada, compensada) o bien mayor riesgo de complicaciones (cuando existe Hipertensión Portal Clínicamente significativa). Sin embargo, dado que existe una tradición en la forma de entregar un informe de elastografía, conviene mantener los dos métodos de reporte, para facilitar la transición entre el viejo sistema (con énfasis en el puntaje histologico de METAVIR) que también tenía una demostrada utilidad pronóstica y el nuevo método clínico denominado la regla de los 4, que se enfoca al estadio clínico de la enfermedad, pero que re-posiciona el término de cirrosis, el cual debería ser cambiado por Fibrosis Hepática Avanzada cmpensada (FHAc).  

Referencias:

1. Richard G. Barr, Stephanie R. Wilson, Deborah Rubens, Guadalupe Garcia-Tsao, Giovanna Ferraioli. Radiology 2020; 296:263–274