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lunes, 27 septiembre 2021

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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MÁS DE 6 MILLONES DE MEXICANOS PODRÍAN ESTAR EN RIESGO DE FIBROSIS HEPÁTICA AVANZADA

La Cirrosis y el Cáncer de hígado son actualmente la undécima y la decimosexta causa de muerte más común a nivel mundial. En América Latina, la Cirrosis es la novena causa de muerte, representando el 2,7% del total de muertes. La Cirrosis tiene una incidencia de 15,6 por 100.000 habitantes. Se encuentra entre las 20 principales causas de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad, lo que representa el 1,6% y el 2,1% de la carga mundial. El consumo excesivo de alcohol es la causa más frecuente de cirrosis en el mundo; otras causas son los virus, la ingesta de medicamentos y la autoinmunidad.

Recientemente, la epidemia mundial de Obesidad y Diabetes mellitus (DM) que afecta a 2 mil millones y 400 millones de sujetos en todo el mundo respectivamente, han aumentado significativamente la incidencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la enfermedad hepática relacionada (cirrosis y carcinoma hepatocelular).

grasa en el higado 348 lLa edad avanzada, la DM y la obesidad visceral son los factores más importantes involucrados en el desarrollo de la fibrosis hepática en la Enfermedad por Hígado graso asociado a disfunción Metabólica (EHGADM). Las etapas de la fibrosis hepática se clasifican en F0 (sin fibrosis), F2 como fibrosis significativa, F3 como fibrosis avanzada y F4 como cirrosis. La fibrosis avanzada (y no la inflamación) se asocia de forma independiente con un aumento significativo de la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad hepática. La tasa de progresión de esteatohepatitis no alcohólica a cirrosis y carcinoma hepatocelular es del 5 al 18% cuando no hay fibrosis y del 40% cuando está presente. Por esta razón, la detección de fibrosis avanzada es crucial para las decisiones terapéuticas.

Según el Instituto de Estadística y Geografía, para el 2018 la DM representó el segundo lugar como causa de muerte de forma global en México y la Enfermedad Cerebrovascular el sexto lugar. La Federación Internacional de Diabetes estima que México tiene la mayor prevalencia de DM en adultos en los países de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (15%). Todo lo comentado anteriormente llevó al Dr. Diego García Compean y colaboradores, del Hospital Universitario de Nuevo León de Monterrey,  a especular que el tamizaje de fibrosis hepática en la población general de México podría detectar individuos vírgenes afectados por enfermedad hepática crónica en los que la aplicación de medidas terapéuticas podría reducir la mortalidad, así como la carga económica derivada de la cirrosis y el cáncer de hígado.

 

Objetivo:

Determinar la prevalencia de fibrosis hepática avanzada en la población general mexicana; en sujetos sin consumo excesivo de alcohol o antecedentes de enfermedad hepática conocida utilizando un método no invasivo de bajo costo, fácilmente disponible y ampliamente validado.

Métodos:

Los pacientes incluidos en esta investigación fueron seleccionados aleatoriamente de una gran muestra de 20,919 personas (de todas las edades y ambos sexos) de la población general que participaron previamente en la Encuesta de Salud y Nutrición aplicada por el Ministerio de Salud del Gobierno del Estado de Nuevo León, en 2015. La encuesta se aplicó para recopilar información sobre el perfil sociodemográfico, de salud y estado dietético y nutricional de la población. En una encuesta observacional transversal y prospectiva, se recolectaron datos clínicos y de laboratorio para seleccionar individuos. La puntuación de fibrosis de EHGADM se calculó en base al Indice Bioquímico conocido como NAFLD (por sus siglas en inglés: Non Alcoholic Fatty Liver Disease) que utiliza el antecedentes o no de DM, la edad, el peso, las enzimas TGP y TGO, así como los niveles de albúmina y plaquetas. Los antecedentes de esta sencilla prueba se describen ampliamente en nuestro portal: https://www.amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/indice-de-higado-graso-nafld 

Se utilizaron dos puntos de corte para categorizar a los sujetos en tres grupos:

(a) Baja probabilidad de fibrosis avanzada: valor <−1,455

(b) Alta probabilidad de fibrosis avanzada: valor> 0,676

(c ) Probabilidad indeterminada: valor de −1,455 a 0,676.

Resultados
En total se incluyeron 695 individuos. La edad media fue 47,8 ± 16,4 años. La mayoría tenían entre 20 y 50 años (59%), el 70,2% eran mujeres, el 35,5% presentaban obesidad y el 15,8% Diabetes Melitus. El 93% tenía ALT (alanino aminotransferasa) sérica normal. Según los resultados de la puntuación de fibrosis, 56 personas (8,1%) tenían una alta probabilidad de fibrosis. La mayoría de los pacientes de este subgrupo mostraron ALT sérica normal (92,9%), el 89,3% tenían> 45 años, el 52% eran obesos y el 27% padecía Diabetes Mellitus.

 

grafica fibrosis mexico

Conclusión:

Con base en estos resultados, el 8.1% de la población general mexicana sin antecedentes de enfermedad hepática tiene alto riesgo de presentar fibrosis hepática avanzada, complicaciones y muerte derivadas de enfermedad cardiovascular y cirrosis. La mayoría de ellos mostraron niveles séricos normales de enzimas hepáticas.

Comentario

Este estudio es el primero de tamizaje para detectar fibrosis hepática en una población general no seleccionada en América Latina. Las características epidemiológicas (alta prevalencia de obesidad y DM) de la población mexicana llevó a los autores a realizar esta investigación, además, la población mexicana tiene mayor susceptibilidad genética, que otras etnias, para desarrollar EHGADM, ya que el gen PNPLA3 (que es estrechamente relacionado con el desarrollo de esteatosis, esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis hepática), se ha encontrado en 70% de la población mexicana.

Según los autores, "de forma sorprendente, la prevalencia de fibrosis obtenida en este estudio (8.1%) es superior a la observada en otros estudios (0.9-6-9%) probablemente debido a la mayor prevalencia de DM y obesidad en México. Considerando que la población mexicana es de 129 millones de habitantes, de los cuales 63.6% son mayores de 20 años (76,320,000 habitantes), extrapolando los resultados de este estudio, se puede estimar que alrededor de 6,181,920 personas podrían estar en riesgo".

Los autores de esta investigación comentan que los resultados de éste y otros estudios similares pueden apoyar la necesidad de realizar un tamizaje de la fibrosis hepática en la población general como parte de las políticas de salud pública, particularmente en aquellas comunidades con un alto riesgo de enfermedad hepática. El tamizaje debe realizarse idealmente con una prueba no invasiva y de bajo costo, con una confiabilidad adecuada para la detección de fibrosis, fácil de aplicar y ampliamente disponible.

 

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que, los sujetos que salieron en la fracción indeterminado (41.2%) en realidad podrían tener algún grado de fibrosis. Por lo tanto, ya califican para una evaluación complementaria de la fibrosis, mediante elastografía (un método no invasivo) o bien mediante biopsia, que son de gran utilidad en la evaluación de este tipo de paciente. Por lo tanto, el 8.1% que salieron con puntaje alto y que podría corresponder a poco más de 6 millones de mexicanos, deberá agregársele una proporción del 41.2% de la población que también tienen posibilidad de presentar fibrosis hepática. La calculadora de NAFLD tiene la virtud de su accesibilidad a todos las clínicas y hospitales del país. De hecho, en la Clinica REMEDHE, dedicada a la Rehabilitación Metabólica, Digestiva y Hepática, en la Ciudad de México, los informes de laboratorio clínico incluyen de manera automática el informe del puntaje de NAFLD, de FIB4 y de APRI, 3 sencillos métodos bioquímicos a la mano de todos los médicos generales y especialistas (sin costo) que permiten estimar la fibrosis y tomar acciones de precisión o confirmación diagnóstica y desde luego de terapéutica para evitar las complicaciones habituales de la cirrosis. 

Referencias:

1. García-Compeán D, Villarreal-Pérez JZ, Cavazos MEO, et al. Prevalence of liver fibrosis in an unselected general population with high prevalence of obesity and diabetes mellitus. Time for screening?. Ann Hepatol. 2020;19(3):258-264. 

2. Calculadora de APRI: https://www.amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/indice-apri-de-fibrosis-hepatica

3. Calculadora de FIB4: https://www.amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/indice-fib-4-de-fibrosis-hepatica

 

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas