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lunes, 27 septiembre 2021

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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ACCESO A RECURSOS SANITARIOS EN PACIENTES CON CIRROSIS

 
La cirrosis es la etapa avanzada común de diversas enfermedades hepáticas crónicas, de variada etiología. Actualmente se ubica como la doceava causa de muerte en Estados Unidos, donde se producen 30.000 muertes anuales. En México se situa entre la 4 y 6 causa de mortalidad general. Sus complicaciones más frecuentes (ascitis,infecciones, etc) generan alrededor de 100.000 admisiones hospitalarias anuales. En relación con la población total, las cifras del continente europeo son similares.
 
El enfoque diagnóstico y terapéutico de estas complicaciones, con frecuencia asociadas en el mismo paciente, es complejo. Las pautas para este enfoque son el resultado de numerosas y sucesivas reuniones de expertos, difundidas en la comunidad médica como guías. La adherencia a estas recomendaciones ha devenido en una progresiva homogeneización de criterios diagnósticos y conductas terapéuticas ante las complicaciones mencionadas, con una significativa mejoría en la atención médi­ca y en la sobrevida de los pacientes cirróticos.

Urgencia hospitalobstante, la difusión de estas pautas, y como sucede en todas las ramas de la Medicina asistencial, la disponibilidad de recursos es universalmente heterogénea. Por lo tanto, un detallado conocimiento de los mismos facilitaría la adecuada derivación de pacientes. En la República Argentina no hay registros relacionados con la prevalencia de pacientes cirróticos institucionalizados y la accesibilidad a recursos terapéuticos. Así que el presente estudio realizado por investigadores argentinos, y de Uruguay y Paracuay de diversos centros médicos reconocidos, fue diseñado para analizar la prevalencia de pacientes cirróticos hospitalizados en determinada fecha, sus causas de internación, las conductas terapéuticas frente a las complicaciones más frecuentes y la disponibilidad de recursos para ejecutarlas.
 
Objetivo: Analizar las características de los pacientes cirróticos internados y los efrcursos terapéuticos diponibles en diversos centros.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional en donde se incluyeron 50 centros disponibles en la Federación Argentina de Gastroenterología (FAGE) y en la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), fueron invitados a participar. Se invitó, además, a centros localizados en la República Oriental del Uruguay y en la República del Paraguay. La participación se concretó a través de respuestas a un cuestionario en línea, disponible en la página web de la FAGE el día del estudio. Este contenía 44 preguntas, divididas en 3 secciones: a) descripción del centro, b) característi­cas de los pacientes cirróticos internados en dicha fecha y c) actitudes terapéuticas y recursos disponibles en relación con las distintas complicaciones de la cirrosis: hemorra­gia variceal (HV), síndrome ascítico edematoso (SAE), peritonitis bacteriana espontánea (PBE), síndrome hepatorenal tipo I (SHR/AKI), encefalopatía portosistémica (EPS), trasplante hepático (TLX) y cáncer primitivo de hígado (HCC).

Resultados: Veinticinco (50%) de los centros hospitalarios invitados respondieron la encuesta: 23 de Argentina, 1 de Uruguay y 1 de Paraguay. Veinticuatro de ellos (96%) están localizados en áreas urbanas, 13 (52%) en ciudades con más de 1.000.000 de habitantes. De las instituciones, 14 (56%) poseen Servicio de Hepatología y 7 (28%) una Unidad de Trasplante Hepático. El Servicio de Clínica Médica está presente en la gran mayoría (n=23, 92%), del mismo modo que el Servicio de Gastroenterología (n=21; 84%). La accesibilidad a estudios videoendoscópicos es factible en el 100% de los Servicios de Gastroenterología, y están disponibles 7 días/24 horas en 18 de los centros (86%) (Tabla 1).
 
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Como se observa, la mayoría de los centros participantes pertenece a áreas urbanas densamente pobladas, y son, como míni­mo, de mediano tamaño, dado que un 56% dispone de entre 150 y 500 camas. Existe en ellos una adecuada disponibilidad de recursos para el tratamiento convencional de la cirrosis y sus complicaciones.

En el día de la encuesta (19-Oct-2016) se registraron 88 pacientes cirróticos. de los cuales 70 fueron internados (80%) de sexo masculino. La edad mediana fue de 56 años (rango: 6-87). Las causas de admisión más prevalentes fueron: Insuficiencia Renal, Síndrome Ascítico Edematoso, Hemoorragia variceal y Encefalopatía Porto Sistémica (96%, 72%, 44% y 44% de los centros; respectivamente) (Figura 1). El etilismo crónico y la infección por HCV predominaron como agentes etiológicos (88% y 48% de los centros respectivamente) (Figura 2). En 8 centros (32%) se observó una asociación entre el etilismo crónico y la infección por HCV.

Complicaciones de cirrosisLa insuficiencia renal (IR) y el síndrome ascítico edema­toso (96% y 72% de los centros, respectivamente) fueron las causas de admisión más frecuentes. La magnitud de estos porcentajes (particularmente el de IR) refleja un hecho habitual, ya mencionado: la coexistencia de com­plicaciones en el momento de la admisión. Sin embargo, es llamativa la reducida proporción de infecciones (PBE u otras) como causa exclusiva de internación. Es posible que el diagnóstico de las mismas se haya demorado o que estas hayan tenido, en su presentación, un carácter predominantemente nosocomial.

Conclusión: las principales causas de internamiento en pacientes con cirrosis se deben a descompensación por ascitis, edema, hemorragia y encefalopatía. La mayor parte de los centros hospitlarios poseen recursos adecuados para tratar las complicaciones.
 
Comentario: Llama la atención el reducido número de paceintes evaluados que seguramente se explica porque nada más se aplico el cuestionario en un día. Además, un 50% de los centros invitados no respondieron a la invitacióln. En futuras encuestas deberá reconsiderarse de manera crítica los tiempos, la forma y los destinatarios. Una convocatoria más amplia y heterogénea podrá atenuar, aunque no evitar, el sesgo implícito en estos estudios; Se confirma que el alcohol y la infección viral C dominan el espectro etiológico de la cirrosis en Argentina. Los enfoques terapéuticos y la infraestructura necesaria para efectivizar­los están disponibles en la mayor parte de las instituciones participantes, al menos en las de mayor complejidad. Po­demos entonces afirmar que en las grandes áreas urbanas de Argentina existen centros de referencia para el trata­miento de las complicaciones de la cirrosis. Asumiendo la inexistencia de estas capacidades en áreas de menor población: ¿qué conducta debe adoptarse allí con estos pacientes? En opinión de los autores, tras los cuidados iniciales y necesarios, los pacientes deben ser derivados a un centro de referencia.
 
 
Referencias:

1. Vorobioff JD, et al. Estudio de pacientes cirróticos institucionalizados en 25 centros. Análisis de recursos y conductas terapéuticas. Acta Gastroenterológica Latinoamericana, 2018;48(4):284-295.
 
Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.