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domingo, 17 octubre 2021

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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LA HEPATITIS POR ANTIBIÓTICOS DEPENDE DE LA FRECUENCIA DE SU USO.

hepatitis microscopeLa hepatitis inducida por medicamentos, abreviada en este artículo como HIM es conocida desde hace muchas décadas y su frecuencia de afección parece oscilar entre 1 de cada 10,000 a 1 de cada 100 mil personas  expuestas. Por lo tanto, debe considerarse como un fenómeno poco frecuente pero que ocurre por diversas categorías de fármacos ya sean analgésicos, antinflamatorios, antidiabéticos, anti-depresivos, anestésicos o bien hormonas y anti-cancerígenos. En este resumen enterate de los riesgos de Hepatitis inducida por el uso de antibióticos.

Según estadísticas de Francia, la HIM (en inglés DILI, como abreviatura de Drug Induced Liver Injury) ocurre con una frecuencia de 13.9 casos por cada 100,000 habitantes, por año. Lo ideal sería conocer con qué frecuencia ocurre en función de las personas que están expuestas al medicamento o fármaco, pero ese dato no se conoce con precisión debido a la poca cultura de reporte sistemático de reacciones adversas. A pesar de haber un sistema de reporte relativamente sencillo no existe una promoción y estímulo continua para hacerlo. Tampoco existe una obligatoriedad o una capacitación a todos los profesionales de la salud para que envien al menos un reporte por cada mes de su práctica clínica. A pesar de ello, siguen encontrándose  reportes de la frecuencia de HIM en diversos paìses. En Islandia, por ejemplo, se ha descrito una prevalencia de 19.1 casos por cada 100 mil habitantes, por año, mientras que en Corea del Sur, se han referido 12 casos por cada 100 mil habitantes, por año.

Dentro de las causas más frecuentes de HIM en países occidentales, se ha expuesto al acetaminofen (o paracetamol), antibióticos, particularmente los antituberculosos, medicamentos anticáncer, y anestèsicos,  En cambio, en países orientales, se ha descrito un gran número de HIM debido a sustancias o remedios herbolarios de la llamada medicina alternativa. el Dr. Jim Hwa Park y colaboradores, del Departamento de Medicina Interna del Hospital Asan de Seoul y del Hospital Universitario Hanyang , en Corea del Sur, el consumo de medicamentos del grupo de los antibióticos se ha incrementado y también ha aumentado el número de casos de hepatitis inducida por ellos. Por ello, decidieron realizar un interesante estudio que fue publicado este año en la revista Annals of Translational Medicine

Objetivo: evaluar la incidencia (casos nuevos o de reciente aparición) así como las  características clínicas de la hepatitis inducida por medicamentos (HIM) en particular en un grupo de pacientes a quienes se les prescribe antibióticos.

Metodología: se trata de un estudio transversal (una sola evaluación) en el cual se revisaron expedientes de pacientes del Hospital Hanyang, entre los años de el 1o. de abril de 2017 y el 31 de marzo de 2018. Se estudiaron dos grupos de pacientes.

Grupo cautivo caracterizado por pacientes hospitalizados, mayores de 18 años, en quienes se detectò elevaciòn de enzimas hepàticas con valores de 120 UI/L o màs, relacionado con uso de antibióticos. En todos ellos los niveles de enzimas hepáticas conocidas como TGP (en inglés ALT) y TGO (en inglés AST) eran menores a 40 UI/L, antes de iniciar los antibiòticos. Se reaizò monitoreo de estas dos enzimas cada 2 a 3 dìas hasta su normalización.

Grupo ambulatorio o de validación: se incluyeron pacientes ambulatorios en quienes se les prescribió antibióticos desde el 1o. de abril de 2017 hasta el 31 de marzo de 2018 y en quienes se les tomaron enzimas a los 14 dìas de haberlos recibido. cuando fueron citados para una nueva evaluación clínica. Se incluyeron a los pacientes  con valores igual o arriba de 120 UI/L, es decir con incremento de 3 o màs veces el valor normal de TGP o TGO. 

DILI causesDefinición de HIM: se consideraron casos aquellos que presentaros valores de enzimas TGP o TGO arriba de 120 UI/L, es decir igual o por arriba de 3 veces los valores normales, en ausencia de otras causas que explicaran la hepatitis (alcohol, virus, enfermedad autoinmune o hepatitis metabólica conocida). Por lo tanto, en los pacientes de este estudio se investigó consumo de alcohol y se consideró como de riesgo en caso de ser mayor a 210 g/semana en hombres o 140 g/semana en mujeres; en todos se realizaron marcadores virales de las hepatitis B (Ag s VHB) y se consideró como hepatitis C a aquellos con confirmación por RNA del VHC o en consumo activo de medicamentos por esa indicación. La hepatitis autoinmune se diagnosticó con base en los estándares internacionales habituales, incluyendo la positividad a los marcadores inmunológicos. 

En todos los pacientes se obtuvieron datos clínicos, padecimientos asociados, consumo de medicamentos alopáticos y/o herbolarios durante el período de estudio.

Resultados: Del grupo cautivo se detectaron 166 pacientes con edad promedio de 56 años, siendo 78 mujeres (47%). Las causas más frecuentes de HIM (como porcentaje= fueron las siguientes: 

  • Antibióticos, en 113 pacientes (64%)
  • Biológicos modificadores de activida de artritis reumatoide (en inglés abreviado como DMARD), en 11% 
  • Complementos nutricionales, en 5%
  • Herbolaria, en 4%
  • Analgésicos antiinflamatorios, en 3%
  • Estatinas (para bajar el colesterol) en 3%
  • Antivirales, en 3%
  • Causas diversas, en 7%

Los valores máximos detectados de TGP fueron de 201 y de TGO de 182 mg/dL. En todos los pacientes se observó una reducción o normalización de los niveles de enzimas después de la suspensión del fármaco. Se detectaron incrementos mayores a 5 veces el valor normal en el 12.5% de los casos. No existieron muertes ni necesidad de trasplante hepático. Los antibióticos más frecuentemente utilizados en pacientes hospitalizados fueron los siguientes:

  • Flomoxef u Oxacefen
  • Cetrazol
  • Ceftriaxona
  • Vancomicina
  • Tazobactan/piperacilina
  • Amoxicilina/clavulonato

Hasta un 32% de los pacientes que recibieron Oxacefen presentaron elevación de enzimas hepáticas. En el caso de la ciprofloxacina la incidencia de hepatitis fue de 14%. Le frecuencia hepatitis en los diversos antibióticos prescritos se muestra en la figura anexa.

Frecuencia de hepatitis

El grupo de pacientes ambulatorios tuvo un total de 6851 prescripciones, con una edad promedio de 50.5±17.2 años, con un 44% del género femenino. De manera global la incidencia de HIM fue del 1 al 4%, dependiendo del antibiòtico utilizado. 

Los antibióticos más frecuentemente utilizados en pacientes ambulatorios fueron los siguientes:

  • Flomoxef u Oxacefen
  • Ceftriaxona
  • Ciprofloxacina
  • Trfimetropin/sulfametoxazol
  • Isoniazida
  • Amoxicilina/clavulonato

Las indicaciones médicas para el uso de antibióticos incluyeron la necesidad de medicación en el periódo postoperatorio (37%), infección de vías urinarias (25%), infecciòn de vìas respiratorias (19%), otitis (12%) celulitis (7%). Los padecimientos más frecuentemente asociados fueron la Hipertensión Arterial (14%), la Diabetes (13%), el cáncer (7%) y la hiperlipidemia (4%).

Frecuencia por antibiotico

Conclusiones: 

Los autores concluyen que del 1 al 4% de los pacientes que reciben antibióticos presentaron hepatitis por medicamentos, teniendo en  los general un curso benigno o autolimitado, una vez que se suspende su administración. De acuerdo a la experiencia de este hospital en Corea del Sur, la causa más frecuente fue el antibiótico Oxacefen, que pertenece al grupo de las cefalosporinas. Algunas publicaciones de centros europeos y americanos han encontrado que el antibiótico más frecuente asociado a HIM es la amoxicilina con clavulonato. En el registro latinoamericano de hepatitis medicamentosas se ha publicado que los más frecuente son la trovofloxacina y la claritromicina. Los autores mencionan que esto puede explicarse por el mayor o menor uso de cada antibiòtico en alguna regiòn especìfica del mundo. En cuanto a la explicación de la hepatitis, los autores mencionan que se ha mencionado relación con edad (mayor frecuencia a mayor edad), factores genèticos, padecimientos concomitantes y polifarmacia (medicamentos concomitantes para hipertensión o diabetes, por ejemplo) que modifiquen el metabolismo intrahepàtico de los fàrmacos.  

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clìnico, comenta que los hallazgos de este estudio confirman que si es posible detectar hepatitis por antibióticos si se hace un seguimiento apropiado de los pacientes con una prueba tan sencilla como son las enzimas hepáticas. Por ello, debe evitarse la autoprescripción. Sobre la frecuencia de la hepatitis, si revisamos a las 6851 prescripciones, entre 17 y 32% de ellas tienen algun tipo de elevación de enzimas. De acuerdo al criterio de elevaciòn de 3 veces el valor normal, entre el 1.9 y el 10.4% presentaron el criterio de hepatitis por medicamentos. De manera que es bastante frecuente y amerita que los clínicos estemos pendientes de su aparición y reflexionemos cada vez que demos un antibiótico no solo sobre el beneficio que producirá (al quitar una bacteria) sino también en posible toxicidad al hígado. La buena noticia es que la mayor parte de los pacientes mejoran al suspender el fármaco y ninguno de ellos se asoció a mortalidad o necesidad de trasplante hepático.

 Referencias: 

1. Jin Hwa Park, Susie Hong, Dae Won Jun, Jai Hoon Yoon, Kang Nyeong Lee, Hang Lak Lee, Oh Young Lee, Byung Chul Yoon, Ho Soon Choi. Prevalence and clinical characteristics of antibiotics associated drug induced liver injury.Ann Transl Med 2021;9(8):642.

2. Zhou Y, Yang L, Liao Z, et al. Epidemiology of druginduced liver injury in China: a systematic analysis of the Chinese literature including 21,789 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:825-9.

3. Bessone F, Hernandez N, Lucena MI, et al. The Latin American DILI Registry Experience: A Successful Ongoing Collaborative Strategic Initiative. Int J Mol Sci 2016;17:313.