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jueves, 29 octubre 2020
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IMPACTO DE LOS SUPLEMENTOS DIETÉTICOS A BASE DE HIERBAS QUE CAUSAN DAÑO HEPÁTICO EN AMÉRICA LATINA

Los remedios a base de hierbas son productos terapéuticos y alimentos elaborados a partir de hojas, semillas, flores y raíces de plantas, o de extractos de las mismas. El término SDH (suplemento dietético y a base de hierbas, HDS por sus siglas en inglés) abarca un amplio espectro de productos, que incluyen, además de hierbas y preparaciones, suplementos alimenticios, vitaminas y minerales, algunos de los cuales se han asociado con lesiones hepáticas.

La División de Medicina Tradicional, de la Organización Mundial de la Salud reconoce que las plantas medicinales usadas con siglos de antigüedad son importantes como recursos terapéuticos, pero para que los remedios a base de hierbas se conviertan en productos para su uso en los sistemas de salud pública, debe haber evidencia de seguridad y eficacia. Sin embargo, hasta la fecha se han informado más de 120 SDH implicados en la toxicidad hepática, con un aumento en el número de casos de hepatotoxicidad del 7% al 20% del total de casos de daño hepático inducido por fármacos (Drug Induced Liver Injury o DILI, por sus siglas en inglés) de 2004 a 2013.

dano hepatico anatomia

Las regulaciones de comercialización de los medicamentos SDH son menos estrictas que las de los medicamentos convencionales, lo que lleva a una abundancia de medicamentos a base de hierbas de fácil acceso.

DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LESIÓN HEPÁTICA INDUCIDA POR HIERBAS

La hepatotoxicidad por hierbas o fármacos se define como una elevación de ALT (alanina aminotransferasa) más de cinco veces el límite superior de normalidad (LSN) o fosfatasa alcalina más de dos veces. En presencia de síntomas o elevación de bilirrubina asociada, ya debe considerarse un valor superior a tres veces el LSN de ALT.

Se requiere una cronología entre el uso de la sustancia sospechosa y el daño hepático compatible, además de la exclusión de causas alternativas. Una limitación importante para estandarizar el patrón clínico de daño hepático causado por los productos SDH es la complejidad de muchas de estas mezclas derivadas de plantas, que pueden contener múltiples ingredientes e incluso no declarados.

Las variaciones en las preparaciones y dosis, o incluso en la composición del producto, dificultan la determinación del ingrediente culpable. De hecho, en muchos productos SDH, ni la composición ni el ingrediente activo están claramente identificados. Las principales estructuras bioquímicas implicadas en el daño hepático son los alcaloides (especialmente la pirrolizidina) y los terpenos, y las SDH que contienen estos compuestos deben evaluarse cuidadosamente. Otras con potencial hepatotóxico importante son las antraquinonas y las catequinas, aunque en ocasiones incluso aparecen como hepatoprotectores. También es importante la susceptibilidad genética, que pronto puede servir para orientar o contraindicar el uso de terapias.

 EPIDEMIOLOGÍA

En México, que tiene la segunda mayor diversidad de plantas medicinales (detrás de China) con 4500 especies, se estima que el 90% de la población las usa, un patrón de consumo similar al de los países del Este. En Estados Unidos, esta cifra es aproximadamente del 50%. La población de América Latina está marcada por la fuerte influencia indígena y la migración de esclavos africanos, quienes se han beneficiado del uso medicinal de hierbas a través de conocimientos milenarios. Los líderes religiosos de estas etnias también continúan asumiendo el papel de agentes de salud. Pero el patrón de consumo ha cambiado rápidamente, y en las últimas décadas se ha abierto un enorme mercado para las personas que buscan hierbas como una forma "natural" e inofensiva de promover la pérdida de peso y el bienestar. Paralelamente al aumento en el uso de SDH, existe un mercado económico en crecimiento y una industria rentable. Algunas empresas, incluso utilizan un sistema de redes de vendedores-compradores, que amplifica el número de usuarios. 

Debido a las particularidades regionales, se estableció una red productiva entre hepatólogos de varios países de América Latina (Red Latinoamericana de DILI) y recientemente se catalogó un total de 311 casos de DILI, 37 de ellos por SDH. La red encontró que el 10% de los casos de lesión hepática aguda se atribuyeron a los productos SDH. La incidencia puede ser baja, pero la mayoría de los casos de lesión hepática inducida por hierbas (HILI) no se informa.

dano hepatico hierbas imagen

Una revisión reciente agrupó todos los casos reportados alguna vez publicados en países de América Latina, Asian Centella fue la hierba más comúnmente reportada (33%) entre los productos de un solo ingrediente, y los casos de Herbalife fueron los más comúnmente reportados (63%) como productos de múltiples ingrediente. Aloe vera, Camellia sinensis y Centella asiatica están siendo utilizadas en varios países incluidas en la composición de fitoterapias y complementos alimenticios manufacturados, y son hepatotoxinas bien conocidas.

Los otros casos analizados estaban relacionados con los suplementos herbales Euforia, Shen Min y Tiodrix HR, cuya composición tenía algunas hierbas en común, como el té verde, Morinda citrifolia (Noni), Polygonum multiflorum, Cimicifuga racemosa, Cohosh negro, Ginkgo biloba y ácido tióctico. En relación a la gravedad, nueve (53%) casos requirieron hospitalización y un paciente (6%) experimentó insuficiencia hepática aguda y falleció.

Los distintos casos descritos en América Latina tienen características similares a los de DILI, y de acuerdo con el resto de cohortes internacionales, la mayoría eran mujeres, con una edad media en torno a los 50 años y con un perfil fenotípico hepatocelular, en ocasiones de gravedad variable, lo que impresión de que los casos de SDH son más graves.

CONCLUSIONES
El consumo de SDH aumenta exponencialmente y, en consecuencia, también lo hace el número de casos de hepatotoxicidad asociados a su consumo. América Latina tiene una biodiversidad abundante y es culturalmente propensa al uso de hierbas. Por lo tanto, para el uso racional y seguro de SDH, necesitamos profundizar nuestro conocimiento de la epidemiología regional y las sustancias con mayor potencial de daño.

dano hepatico registro latindili

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico comenta que la herbolaria no es mala. Es la ciencia que inició las bases de la moderna farmacología. Tan solo es importante recordar que los productos cultivados a base de hierba y de producción masiva, para uso comercial, pueden tener variaciones estacionarias en sus principios activos, basado en la composición de minerales y nutrientes del suelo, de la exposición a la luz y de la humedad. A menudo, una misma planta producida en Africa, tiene diferencias de la producida en Asia o América. Además, para proteger cultivos puede usarse plaguicidas y abonos que formarán parte del extracto final al momento de la producción. Por ello, es difícil estar seguros de la pureza de los compuestos que suponen ofrecer un beneficio. La Quimica moderna puede sintetizar el compuesto químico específico y producirlo con exactitud en grandes volúmenes, que siempre incluirán el mismo compuesto y a la misma cantidad.

A pesar de todo ello, el uso de SHD es la regla, ya sea en simples tés o infusiones o en modernos frascos para su comercialización. En mi opinión no deben prohibirse, sino que el consumidor debe estar consciente de su origen y su uso preventivo, así como de su riesgo potencial y evitar caer en las redes de confundir "usos preventivos generales" a usos curativos. No es fácil evitar caer en las redes de los que lo venden diciendo que curan todo. Los vendedores "se lo creen" y repiten beneficios curativos, sin ser cierto. La mejor sugerencia es diferenciar dos términos: (1) Suplemento no tiene pruebas clínicas y según la legislación no lo requiere; (2) medicamento, si requiere pruebas clínicas farmacológicas, mucho más estrictas y laboriosas. Finalmente, les recomiendo reflexionar sobre un conocimiento ya dominado por todos. Por ejemplo, recordar que algunas mermeladas son producidas en grandes volúmenes y se comercializan exitosamente. Otras son mermeladas artesanales y en general son más frescas, contienen pedazos de fruta, son más ricas y contienen envases más hermosos y etiquetas más didácticas. Por todo ello se aprecian y se venden para un grupo más selecto, aunque sean un poco más caras. Pero al final, son mermeladas. Igual ocurre con los SDH, no lo olvides. NO SON MEDICINAS. Son suplementos. 


REFERENCIAS

1. Nunes V, et al.Impact of Herbal and Dietary Supplements Causing Drug‐Induced Liver Injury in Latin America.Clinical Liver Disease, VOL 16, NO 3, SEPTEMBER 2020.

 

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.