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domingo, 04 diciembre 2022

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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TRATAMIENTO MÉDICO PARA EL HEPATOCARCINOMA

Para garantizar que cada paciente a nivel individual reciba la terapia óptima, no sólo se debe tener en cuenta el estadio del tumor, sino también la enfermedad hepática subyacente. Además de otras circunstancias como son la edad y otras enfermedades asociadas.

tratamiento multidisciplinarioLa toma de decisiones clínicas de los pacientes con Carcinoma Hepatocelular (CHC) requiere la existencia de un equipo multidisciplinario, formado por los especialistas implicados en el manejo del paciente y en la toma de decisiones. Se debe reevaluar y adaptar longitudinalmente las estrategias terapéuticas. Si bien las terapias locales siguen siendo el pilar de las etapas iniciales de la enfermedad, recientemente se ha visto un cambio de paradigma en los pacientes con CHC en estadio intermedio. En lugar de repetir en varias ocasiones las terapias locales, ahora se aboga por una conversión temprana hacia tratamientos sistémicos en pacientes que no logran una respuesta radiológica. Este desarrollo fue promovido por los avances recientes en los tratamientos sistémicos y un reconocimiento cada vez mayor de que la preservación de la función hepática es fundamental para aprovechar al máximo las opciones terapéuticas existentes.

Según los autores de un excelente trabajo de revisión, los doctores Arndt Voguel y Anne Saborowsky de Hannover Alemania, el sorafenib fue el primer fármaco aprobado para el tratamiento sistémico del CHC en 2007. Este hito fue seguido por una serie de ensayos negativos durante 11 años.

En los últimos 4 años se han aprobado medicamentos y combinaciones de ellos para el tratamiento de primera y segunda línea. Lenvatinib demostró no inferioridad al sorafenib en el estudio REFLECT, (estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, abierto, de no inferioridad REFLECT realizado en 954 pacientes con hepatocarcinoma metastásico o no resecable sin tratamiento previo de Masatoshi Kudo y colaboradores del Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Kindai, Japón) con una tasa de respuesta objetiva superior, y por ello fue aprobado como tratamiento alternativo de primera línea.

mecanismo accion chcEn segunda línea, después del sorafenib se aprobaron 3 fármacos. Fueron aprobados por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) y por la EMA (Agencia Europea del Medicamento): regorafenib (RESORCE), ramucirumab (REACH-2) y cabozantinib (CELESTIAL). Regorafenib (RESORCE) se recomienda para pacientes que toleraron sorafenib, pero su tumor progresó durante el tratamiento con sorafenib, mientras que ramucirumab (REACH-2) y cabozantinib (CELESTIAL) demostraron ser eficaces en una segunda línea.

Todos los fármacos mencionados anteriormente son inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), con perfiles diana distintos, aunque parcialmente superpuestos. En particular, el “denominador común” de los inhibidores de la tirosina quinasa es su actividad frente al receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR). 

Ésta fue la primera terapia que demostró un beneficio de supervivencia general significativo en comparación con sorafenib, y ahora es el tratamiento estándar de primera línea del HCC avanzado. Atezolizumab / bevacizumab también marca la transición hacia combinaciones de inmunoterapia en el HCC. Si bien este es el único régimen aprobado por la EMA (agencia europea de evaluación de medicamentos), la FDA otorgó una aprobación acelerada a nivolumab ± ipilimumab y pembrolizumab en segunda línea según los datos de eficacia de los estudios de fase I / II de CHECKMATE-040 y KEYNOTE-224.

Por eso, en la actualidad, con múltiples opciones disponibles, se recomienda la terapia sistémica secuencial. Los análisis post hoc de los ensayos REFLECT de primera línea y RESORCE y CELESTIAL de segunda línea indicaron que ahora es factible una supervivencia general media de más de 20 meses con terapias sistémicas. Queda por determinar en qué medida la supervivencia global media puede prolongarse aún más, especialmente después de la introducción de atezolizumab / bevacizumab como el estándar de terapia en primera línea, y hasta el momento, no hay datos disponibles sobre regímenes de segunda línea después de lenvatinib o atezolizumab / bevacizumab.

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Para mejorar los tratamientos indicados a nivel individual y evitar la toxicidad hepática y los eventos adversos innecesarios, es necesario establecer biomarcadores que sean capaces de guiar las decisiones de tratamiento.

Actualmente, las terapias sistémicas basadas en la inmunoterapia están en estudio tanto en la etapa inicial como en tratamientos neoadyuvantes / adyuvantes, y también en la etapa intermedia en combinación con las terapias locorregionales o sin ellas.

Las respuestas positivas observadas bajo las terapias sistémicas podrían no sólo resultar en una reducción eficiente del tamaño, sino también en una reducción del estadio de los tumores, observando una mejoría con la introducción de terapias locales que se podrían realizar después de un tratamiento sistémico con intención potencialmente curativa.

Segun el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, el cáncer de hígado se ha convertido en el padecimiento hepático de mayor impacto en reducir la sobrevida de los pacientes, con alrededor de cinco mil defunciones cada año. Por ello, sin duda, urge a los Hepatólogos y Gastroenterólogos a incentivarlos para su detección oportuna y realizar un tratamiento multidisciplinario que involucre al cirujano (cuando las lesiones son pequeñas), al Radiólogo intervencionista (en lesiones candidatas a embolizacion arterial selectiva o termo-ablación), al Oncólogo en lesiones multicentricas, más avanzadas e incluso al experto en Medicina Paliativa, en casos considerados como terminales. Un manejo de equipo, para una enfermedad compleja, pero que debe ser manejada de manera más apropiada que lo que usualmente es. 

Referencias:

  1. Vogel A, Saborowski A. Medical therapy of HCC. Journal Hepatology. 2022 Jan;76(1):208-210.
  2. Vogel A, Cervantes A,Chau I, Daniele B, Llovet J.M, Meyer T, et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol : official J Eur Soc Med Oncol / ESMO. 2019; 30: 871-873.
  3. Han G, Berhane S, Toyoda H, Bettinger D, Elshaarawy O, Chan A.W.H, et al. Prediction of survival among patients receiving transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: a response-based approach. Hepatology. 2020; 72: 198-212.