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miércoles, 01 diciembre 2021

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Impacto de la terapia antiviral de acción directa para el carcinoma hepatocelular relacionado con la hepatitis C

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es un proceso inflamatorio del hígado que conduce progresivamente a la cirrosis en aproximadamente el 20-30% de los pacientes. El riesgo anual de carcinoma hepatocelular (CHC) es de alrededor del 3% en pacientes con VHC con cirrosis. De todos los CHC relacionados con el VHC, del 80 al 90% ocurren en el contexto de la cirrosis. La erradicación del VHC se ha asociado con un menor riesgo de desarrollar CHC en cualquier etapa de la fibrosis.

Los primeros fármacos anti-VHC, predominantemente interferón-α pegilado y ribavirina, pueden lograr tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) en aproximadamente el 55% de los pacientes.

Los antivirales de acción directa (AAD) son intervenciones relativamente nuevas y costosas para la hepatitis C crónica, y los resultados preliminares indican que los AAD pueden erradicar el virus de la hepatitis C (HCV) de la sangre (respuesta virológica mantenida). Un estudio reciente mostró que la terapia con AAD también tiene un perfil de seguridad en la enfermedad hepática descompensada. Sin embargo, los AAD son relativamente costosos y, por lo tanto, la rentabilidad del tratamiento de todas las personas con VHC, en comparación con esperar el tratamiento hasta el desarrollo de una enfermedad hepática más avanzada o CHC, es controvertida.

La Asociación Americana de Gastroenterología advierte que la terapia con AAD para pacientes con CHC está disponible para aquellos que reciben terapia curativa. En el escenario clínico, una pequeña proporción de pacientes con cirrosis de clase B de Child-Pugh sin tratamiento curativo para el CHC recibieron tratamiento con AAD para considerar su beneficio de revertir la función hepática y luego continuar con el tratamiento del CHC.

Hasta ahora, hay pocos datos sobre el beneficio y el resultado de la erradicación del VHC en pacientes que ya han desarrollado CHC.

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Objetivo: Investigar el impacto del tratamiento con o sin AAD entre los diferentes estadios de los pacientes con CHC en tratamiento. El segundo objetivo fue evaluar la relación entre la terapia con AAD y el CHC recurrente después del tratamiento curativo.

Material y Métodos: Este fue un estudio retrospectivo destinado a evaluar el resultado de la terapia con AAD en el CHC relacionado con el VHC en el Hospital MacKay Memorial, Taipei. Se registraron las características basales y los patrones tumorales de laboratorio y radiológicos en todos los pacientes antes de iniciar la terapia de CHC. Los criterios de inclusión fueron: (1) pacientes con infección por VHC que tengan una prueba de carga viral de VHC positiva, (2) pacientes con CHC diagnosticado mediante patología o imagenología no invasiva, y (3) se deben prescribir AAD después del diagnóstico de CHC.

Se registraron los períodos de tiempo en cada paciente entre el diagnóstico y la terapia de CHC, el inicio de AAD, el CHC recurrente después de la terapia curativa y el último seguimiento hasta diciembre de 2019 o muerte relacionada con el CHC.

La terapia curativa se definió como la terapia que resultó en la desaparición de todas las lesiones diana después del tratamiento inicial con ablación por radiofrecuencia o hepatectomía. El CHC recurrente se definió como un nódulo de reciente desarrollo con un patrón vascular típico de CHC en la imagen dinámica, y su diámetro más largo es de al menos 1 cm.

Resultado: Entre los 107 pacientes con CHC relacionado con la hepatitis C, 60 pacientes fueron tratados con AAD después del tratamiento del CHC (grupo de AAD) y 47 pacientes no recibieron ninguna terapia contra el VHC (sin grupo de AAD). La edad, la proporción de sexos y los datos de laboratorio del recuento completo de células sanguíneas y la función hepática fueron comparables entre los dos grupos. La carga tumoral inicial, como el tamaño del tumor más grande, el número de tumores no fueron estadísticamente diferentes.

Se observó un CHC más avanzado en el grupo sin AAD (p = 0,003). No hubo diferencias significativas en el índice de fibrosis 4 y el grado de albumina-bilirrubina entre los dos grupos. En las modalidades de tratamiento del ChC, la terapia dirigida de sorafenib se prescribió comúnmente en el grupo sin AAD (p = 0,007), mientras que otras terapias no difirieron significativamente entre los grupos. En total, 24 pacientes sin tratamiento con AAD y 35 pacientes con tratamiento con AAD recibieron tratamiento curativo para el CHC.

La incidencia acumulada de supervivencia global a 1, 3 y 5 años fue de 93,8%, 81,8% y 61,4%, respectivamente, en el grupo de AAD y 54,1%, 42,3% y 24,2%, respectivamente, en el grupo sin AAD. Los pacientes que recibieron tratamiento con AAD tuvieron una supervivencia global significativamente más prolongada que los pacientes sin tratamiento con AAD (P <0,001). Cuando se estratificó hubo una diferencia estadística en la supervivencia entre los pacientes que recibieron tratamiento con AAD para la etapa temprana a 1 año 94,4% frente a 79,6%.

Entre los 60 pacientes que recibieron terapia con AAD, el genotipo más común fue el genotipo 1b (60,0%), seguido del genotipo 2 (36,7%). Harvoni fue el régimen de AAD más utilizado en el 35% de los pacientes, seguido de Sovaldi (16,6%), Zepatier (13,3) y Viekirax + dasabuvir (13,3%). La respuesta viral rápida y respuesta viral sostenia a los 12 meses fueron 88,3% y 93,3%, respectivamente. Treinta y cinco pacientes (58,3%) recibieron AAD después de la terapia curativa del CHC. El período medio desde el tratamiento curativo del CHC hasta la prescripción de AAD fue de 24 meses (IQR, 15-48 meses). Hubo cuatro pacientes que fracasaron en el tratamiento con AAD. Entre ellos, tres pacientes (75%) pertenecían al genotipo 2 y tres pacientes (75%) solo tuvieron una respuesta parcial a la terapia de HCC antes del uso de AAD. En total, 13 (37,1%) pacientes tuvieron CHC recurrente después de la terapia curativa, y la mediana del período de seguimiento fue de 20 meses (IQR, 11 a 26 meses).

Entre los 59 pacientes con CHC que recibieron terapia curativa, 24 pacientes (40,7%) tuvieron recurrencia del CHC después de la mediana del tiempo de seguimiento de 21 meses (IQR, 12 a 32 meses). Las tasas de recurrencia fueron 37,1% y 45,8% en los grupos de AAD y no AAD. Las incidencias acumuladas de supervivencia libre de recurrencia a 1, 2 y 3 años fueron 85,1%, 73,2% y 40,7%, respectivamente, en el grupo AAD y 82,9%, 78,2% y 60,9%, respectivamente, en el grupo sin AAD. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencia entre los pacientes que recibieron o no AAD (p = 0,278).

Conclusiones y Comentario:Las conclusiones del estudio es que el AAD mejoró el resultado del CHC, que puede relacionarse con la mejora o preservación de la función hepática. Los pacientes podrían recibir terapias adicionales para la progresión o recurrencia del CHC después de la erradicación del VHC.
La terapia con AAD tiene un beneficio de supervivencia en pacientes con CHC. Después de la terapia curativa del CHC, no existe asociación entre la terapia con AAD y el HCC recurrente.

Las innovaciones de los agentes antivirales de acción directa han mejorado drásticamente las tasas de RVS a más en todos los genotipos del VHC y ha acortado la duración del tratamiento. En 2013, la FDA aprobó la segunda generación de AAD.

Afortunadamente los esquemas de AAD son utilizados en nuestro país de acuerdo con las recomendaciones de las guías de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) y de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) para tratamiento de VHC.

 

Referencia:

Lin WC, Lin YS, Chang CW, et al. Impact of direct-acting antiviral therapy for hepatitis C-related hepatocellular carcinoma. PLoS One. 2020;15(5).

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas