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lunes, 10 mayo 2021
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ELIGE SABIAMENTE LA MEJOR DIETA PARA EL HÍGADO GRASO.

Existen múltiples propuestas para bajar de peso en pacientes en quienes se ha diagnosticado Enfermedad por Hígado Graso Metabólico, Pero. ¿cuál será la mejor ?. En el siguiente artículo, entérate de los detalles de un estudio realizado para personas que necesitaban perder peso y mejorar su salud hepática aplicando dos tipos de planes de alimentación.

Guilherme Moura Cunha y colaboradores del  Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione, en Río de Janeiro, Brasil realizaron un estudio donde tuvieron como objetivo estudio evaluar y comparar los efectos de un programa comercial para la pérdida de peso que incluye una dieta cetogénica baja en calorías y una dieta baja en calorías estándar sobre el tejido adiposo visceral y el contenido de grasa hepática mediante resonancia magnética. Como objetivo secundario, evaluaron el efecto de ambas intervenciones sobre las mediciones de la rigidez hepática.

grasa visceral

Los autores comentan a manera de introducción que más importante que el peso corporal total, en individuos con sobrepeso y pacientes con obesidad, la distribución de grasa está fuertemente asociada con las alteraciones metabólicas que conducen a comorbilidades. La acumulación de tejido adiposo visceral se asocia con aumento de la resistencia periférica a la insulina y, a menudo, un estado inflamatorio crónico sistémica de bajo grado, conocido como lipo-inflamación. De manera similar, la acumulación de grasa hepática, en este contexto llamada enfermedad del hígado graso metabòlico (EHGM), también se asocia con resistencia periférica a la insulina y una respuesta inflamatoria local, lo que resulta en una lesión hepatocelular prolongada. En última instancia, el círculo vicioso instalado entre estos depósitos de grasa y los trastornos metabólicos secundarios puede provocar daños en los órganos y un alto riesgo cardiovascular en las personas con obesidad.

perdida pesoActualmente, como ya lo habíamos hablado en otros artículos, el tratamiento de primera línea de la EHGM consiste en la pérdida de peso y modificaciones en el estilo de vida, como ejercicio físico y regímenes dietéticos basados ​​en la restricción calórica. Sin embargo, las intervenciones en el estilo de vida, incluidas las dietas estándar bajas en calorías y el ejercicio, a menudo no logran una pérdida de peso lo suficientemente significativa como para revertir la acumulación de grasa en el hígado. Hasta la fecha, todavía hay una escasez de terapias dirigidas o específicas efectivas para EHGM. Se ha propuesto la dieta cetogénica baja en calorías como una intervención eficaz para la pérdida de peso potencialmente adecuada para el tratamiento de la EHGNA y para la reducción del tejido adiposo visceral, que puede ser beneficiosa para reducir el estado de resistencia a la insulina y el daño de los órganos afectados, como el higado o el corazón.

Los autores utilizaron la resonancia magnética (RM) ya que se ha demostrado como un método preciso para medir el tejido adiposo visceral y la grasa hepática en la práctica clínica y en los ensayos clínicos. También permite la estimación de la rigidez del hígado, un biomarcador no invasivo que se correlaciona con la inflamación y la fibrosis del hígado. 

Metodología:

Se invitó a participar a pacientes remitidos para tratamiento nutricional de adelgazamiento en el Departamento de Obesidad, Trastornos Alimentarios y Metabólicos del Instituto Estatal de Diabetes y Endocrinologia (IEDE, en Río de Janeiro, Brasil). Debían tener 18 años o más, índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2 y no presentar contraindicación formal para una de las intervenciones de pérdida de peso, incluida la diabetes diagnosticada en cualquier fase del estudio, incapacidad para completar los programas dietéticos y/o de modificación del comportamiento, antecedentes o sospecha de abuso de alcohol basados ​​en hallazgos de laboratorio e historia clínica o contraindicaciones para la resonancia magnética.

Los pacientes fueron divididos, al azar, en dos grupos:

Grupo 1. Dieta convencional baja en calorías

Grupo 2. Dieta cetogénica muy baja en calorías.

Todos los participantes recibieron orientación y exhorto para la actividad física por igual para ambos grupos. Se les midió el tejido adiposo visceral, la fracción de grasa hepática y la rigidez o elasticidad del hígado al inicio del estudio y después de 2 meses de tratamiento mediante resonancia magnética. 

dieta ketoGrupo 1, de dieta baja en calorías

Se trató de una dieta equilibrada que tenía un valor calórico 15% por debajo del gasto metabólico total de cada individuo. El gasto metabólico total se calculó a partir del gasto metabólico basal (basado en la fórmula Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación / Organización Mundial de la Salud / Naciones Unidas) multiplicado por el coeficiente de actividad de cada participante. Las calorías aportadas a este grupo oscilaron entre 1.400 y 1.800 kcal / día. La proporción de macronutrientes proporcionados fue de 45 a 55% de carbohidratos, 15 a 25% de proteínas y 25 a 35% de grasas. Además se ajustó la dieta para lograr una ingesta recomendada de 20 a 40 g/día de fibra en forma de verduras y frutas.

Grupo 2, de dieta cetogénica muy baja en calorías

Se instruyó a los participantes a seguir una dieta de acuerdo con la primera etapa del programa comercial llamado Pronokal®. Este método esta basado en una preparación de proteínas de alto valor biológico. Durante los 2 meses del estudio, los pacientes se mantuvieron en una etapa cetogénica (“etapa activa”) del método, que consiste en una dieta muy baja en calorías (600-800 kcal/día) y baja en carbohidratos (<50 g diarios de verduras) y lípidos (solo 10 g de aceite de oliva al día). La cantidad de proteínas de alto valor biológico osciló entre 0.8 y 1.2 g por cada kilogramo de peso corporal ideal, para asegurar el cumplimiento de los requisitos corporales mínimos y evitar la pérdida de masa magra. A lo largo de la fase cetogénica, se proporcionaron suplementos de vitaminas y minerales de acuerdo con las recomendaciones internacionales.

Fases cetogenica

Rigidez del hígado

Se utilizó una secuencia de elastografía por resonancia magnética (MRE) bidimensional de eco de gradiente estándar disponible comercialmente (MR-Touch® General Electric, Milwaukee, WI, EE. UU.). Los valores de rigidez se expresan en kilopascales medios (kPa). Los valores de rigidez hepática por debajo de 2.8 kPa se consideraron como ausencia de fibrosis, valores entre 2.8 y 4.1 kPa indicativos de fibrosis leve y superiores a 4.15 kPa como signo de fibrosis avanzada.

Resultados:

Treinta y nueve pacientes (20 con dieta cetogénica y 19 con dieta estándar) fueron evaluados al inicio del estudio y a los 2 meses de la intervención. La pérdida de peso relativa a los 2 meses fue de -9.59 ± 2.87% en el grupo de dieta cetogénica y de -1.87 ± 2.4% en el grupo de dieta estándar ( p <0.001). Las reducciones medias en el tejido adiposo visceral fueron -32.0 cm 2 para el grupo cetogénica y -12.58 cm 2 para el grupo estándar. Las reducciones en la fracción de grasa hepática fueron significativamente más pronunciadas en el grupo cetogénica que en el grupo estándar (4.77 frente a 0.79%).

Resultado DC DE

Ninguno de los pacientes del estudio mostró signos de fibrosis hepática y no se observaron diferencias en los valores medios de rigidez hepática entre los grupos (2.0 ± 0.32 kPa en el grupo cetogénica y 1,85 ± 0,32 kPa en el grupo estándar; p = 0,2912). Es de destacar que, al inicio del estudio, dos pacientes en el grupo estándar y uno en el grupo cetogénica tenían valores límite altos de rigidez hepática (2.5, 2.6 y 2.6 kPa). En ambos grupos, no se produjeron cambios significativos en la rigidez del hígado desde el inicio hasta el seguimiento.

Conclusiones y discusión:

Los autores comentan que no solo se encontró una mayor pérdida de peso esperada y reducciones de tejido adiposo visceral en pacientes sometidos al programa de dieta cetogénica, sino que también encontraron una disminución significativamente mayor en el contenido de grasa hepática en la población, en comparación con los pacientes con dieta hipocalórica convencional. Ningún paciente mostró cambios en la rigidez del hígado durante las intervenciones. Mencionan que sus resultados corroboran que la implementación terapéutica de las dietas cetogénicas bajas en calorías pueden resultar en una movilización más rápida de la grasa hepática y el tejido adiposo visceral que los regímenes de pérdida de peso estándar actuales.

Algunos estudios han demostrado que la reducción rápida de la grasa hepática probablemente esté más relacionada con el estado cetogénico que con la restricción calórica general y se ha sugerido que la resistencia a la insulina es un mecanismo clave en este proceso. Los autores concluyeron que, los pacientes que se sometieron a un programa con dieta cetogénica baja en calorías lograron una pérdida de peso superior, con reducciones significativas de la fracción de grasa hepática y el ìndice de grasa visceral en comparación con una dieta baja en calorías estándar. Estos resultados corroboran otros estudios que indican que la rápida movilización de la grasa hepática demostrada con dieta cetogénica podría servir como una alternativa eficaz a corto plazo para el tratamiento de EHGNA. Un plan dietético con muy bajo contenido calórico y muy bajo en carbohidratos como parte de un enfoque multidisciplinario para perder peso podría ser el primer paso para restablecer positivamente el metabolismo de los lípidos en pacientes con EHGM debido a la obesidad, junto con el posterior período de mantenimiento a largo plazo.

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que hasta la fecha, la asociación entre la pérdida de peso y las mejoras en la EHGM ha sido claramente demostrada en diversos estudios, Por ejemplo, en 2015, un estudio prospectivo no controlado de 293 pacientes sometidos a restricción calórica y cambios en el estilo de vida durante 52 semanas, con biopsias hepáticas emparejadas, encontró que una pérdida relativa de 7 a 10% del peso corporal mejoró la puntuación de actividad de EHGM en 88 a 100% de los pacientes y se resolvió esteatohepatitis en 84-90% de los pacientes. En consecuencia, las guías de práctica clínica recomiendan una pérdida de peso de al menos el 7% con el objetivo de lograr una mejoría histológica en la esteatohepatitis y la necroinflamación. Es decir, todos los pacientes afectados por este padecimientos deben tener una consulta con un Nutriólogo Clínico que evalué la composición corporal y enfoque su terapia nutricional a la reducción de la grasa intrahepática preferentemente y no solo a bajar de peso.  

Es importante aclarar que este estudio tiene un diseño metodológico tramposo ya que a un grupo se le da una cantidad abismalmente menor de calorías. La reducción calórica es realmente excesiva para pacientes que no están con un padecimiento que ponga en riesgo su vida a corto o mediano plazo. El grupo tratado con dieta hipocalórica convencional no representa lo que muchos nutriólogos y médicos vemos en la práctica clínica. En general, si el paciente se aplica y cumple con las recomendaciones, la reducción de peso suele ser mucho mayor que lo detectado en este estudio.  

Si bien que la dieta cetogénica baja en caloría puede ser un enfoque eficaz a corto plazo, no siempre es seguro y no queda claro porque los autores piensen que así se debe hacer o aconsejar en pacientes con un padecimiento crónico como la EHGNA. Es posible que algunos Comités de Etica, de otras instituciones no aceptarían este diseño metodológico. Por otro lado, buscar modificaciones en la rigidez o elasticidad hepática, que indirectamente miden la fibrosis no tiene mucho sentido a 2 meses de diferencia. Mucho menos sentido si ninguno de los participantes tiene fibrosis hepática leve o avanzada al inicio.

Sin duda la estrategía ideal es lograr modificaciones del estilo de vida y lograr su mantenimiento a largo plazo, pero no a 2 meses. Lamentablemente, como lo señalan los propios autores, el cambio de estilo de vida alimentario a largo plazo es un gran desafío, ya que según otros autores solo uno de cada cinco pacientes se somete a una intervención convencional en el estilo de vida y logran con éxito los objetivos de pérdida de peso. Es decir, se ha detectado un bajo cumplimiento y una eficacia reducida de la mayoría de las intervenciones. Por ello tal vez, los autores optaron por una intervención nutricional de corto plazo que aunque haya demostrado su eficacia tiene el inconveniente de asociarse a un rebote en los siguientes 3 a 6 meses.   

Finalmente, aunque la decisión es tuya, antes de aceptar someterte a este tipo de dietas comerciales de alto costo y de muy bajo aporte calórico, te aconsejamos leer el artículo anexo de la Jornada y te recordamos que siempre debes consultar a un grupo multidisciplinario de médicos y nutriólogas expertos en el tema y que visualicen tu salud a largo plazo y no a solo a corto plazo.

Referencias:

1. Moura G , Guzman G, Lugarinho Correa De Mello L, Trein B, Et al. Efficacy of a 2-Month Very Low-Calorie Ketogenic Diet (VLCKD) Compared to a Standard Low-Calorie Diet in Reducing Visceral and Liver Fat Accumulation in Patients With Obesity. Front Endocrinol (Lausanne). 2020; 11: 607. 

2. Luukkonen PK, Dufour S, Lyu K, Zhang XM, Hakkarainen A, Lehtimäki TE, et al. . Effect of a ketogenic diet on hepatic steatosis and hepatic mitochondrial metabolism in nonalcoholic fatty liver disease. Proc Natl Acad Sci USA. (2020) 117:7347–54. 

3. Caprio M, Infante M, Moriconi E, Armani A, Fabbri A, Mantovani G, et al. . Very-low-calorie ketogenic diet (VLCKD) in the management of metabolic diseases: systematic review and consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE). J Endocrinol Invest. (2019) 42:1365–86.

4. Artículo de investigación periodística, publicado en el periódico La Jornada: https://www.jornada.com.mx/2011/09/26/politica/009n1pol