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lunes, 27 septiembre 2021

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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COMO CONTROLAR LA GRASA INTRA-HEPÁTICA

La acumulación excesiva de grasa dentro de las células del hígado produce un cambio llamado "degeneración balonoide". Literalmente se acumulan gotas y más gotas de grasa dentro del cuerpo de las células (citoplasma), hasta que la cantidad es tan grande que la célula literalmente explota. La ruptura celular  atrae otras celulas de defensa llamadas células de Kupffer así como linfocitos y monocitos que generan una respuesta inflamatoria que a la larga puede producir fibrosis (cicatrices que endurecen al hìgado).

Ballon degenerationImaginemos que nuestro paciente hipotetico, con hígado graso, se llama Remigio. La respuesta esperada es que cuando sus células estén llenas de grasa apareciera una señal bioquímica en su cerebro avisàndole que ya no hace falta comer más. Es decir que se active el Centro de la Saciedad y que mande un mensaje al Centro del Apetito y que le diga: "NO MÁS COMIDA".  Sin embargo, por misteriosos motivos que rara vez aborda la Medicina basada en el método científico, en el cerebro de Remigio, cada vez que come, aunque sea en exceso, también se activa el "Centro del Placer" localizado en el Sistema Límbico que le dice: "QUE RICO ES COMER Y COMER". Entonces, de manera simultánea, el cerebro de Remigio recibe un doble mensaje contradictorio. Por un lado, "NO MÁS COMIDA" y por otro lado, "QUE RICO ES COMER". ¿A cuál mensaje creen que le hace caso el cerebro de Remigio?. 

Dice un buen refrán que "no es fácil nadar contra la corriente". Por ello, muchos piensan que será muy dificil lograr incidir sobre el control del peso corporal en lo general y que por ello los esfuerzos deben centrarse en reducir la grasa intra-hepática aunque existan excesos en otras partes del cuerpo. Y en realidad, suena mágico, pero a la vez suena posible. Es como imaginar una foca o un hipopotamo sin daño al hígado o bien otro animales voluminosos en los cuales no se ha reportado cirrosis. Parece broma la analogía, pero dejenme decirles que la forma más común y a la vez, cruelmente mercantilista, de inducir daño al hígado de un ser vivo, es lo que ocurre en una fábrica de "foie gras". Como es sabido, en esas granjas, se alimenta a patos y gansos, dos o tres veces al día, en forma forzada, con maiz, lo cual les transforma su higado en pura grasa. Esta transformación se ha convertido historicamente en una pieza de arte culinario altamente apreciada en diversos círculos de comensales. La queja de los grupos defensores de la crueldad a los animales es que se forza a estas aves y se les induce dolor. Por ello, existen refugios o santuarios de protección para estas aves. Y sin duda puede ser cierto el tema de la crueldad en el método, pero no menos cierto que lo que ocurre en otros ejemplos de producción de alimentos para el ser humano. Lo curioso, es la paradoja de que algunos seres humanos, tal vez inconscientemente, transforman su hígado en "foie gras" de manera voluntaria, sin darse cuenta de que son como patos o gansos que tarde o temprano enfermarán por el daño al hígado. 

La Enfermedad por Hígado Graso de orígen Metabólico (EHGM) afecta al 30 al 40% de la población mundial. En personas con Diabetes, la prevalencia puede ser tan alta como 60-70%. Se le considera como la consecuencia de un desbalance en nuestro estilo de vida, de muchos años de duración, debido a una dieta alta en calorías y una vida sedentaria. En ese sentido, el exceso de calorías por sí solo provocaría un incremento en los depósitos de grasa tanto en el tejido adiposo como en el hígado. Sin embargo, conviene conocer que existe un 10-20% de Europeos y Norteamericanos que también presenta EHGM, sin tener un incremento de su peso corporal. 

A pesar de numerosos estudios de investigación y numerosas propuestas terapéuticas, aun no se dispone de un tratamiento farmacológico incontrovertible aprobado específicamente para esta enfermedad. Pues con este antecedente y este gran reto, el Dr. Nicolai Worm, del Departamento de Nutrición de la Universidad de Saarbrucken, en Alemania, decide publicar en la revista Nutrients, una interesante y muy extensa revisión sobre las estrategias nutricionales que puedan existir para lograr enfocarse a la reducción de la grasa intra-hepática

Según el autor, los métodos más recomendados en las guías internacionales son los cambios en el estilo de vida, particularmente la alimentación y el ejercicio, modificando ya sea la cantidad o calidad. La meta es lograr al menos un reducción del 7 al 10% del peso corporal y en particular la relación entre la masa (o peso) y la talla (al cuadrado), denominado como índice de masa corporal (IMC). Curiosamente, los enfoques con "substitución de alimentos" por fórmulas nutricias en polvo a reconstituirse en batidos o licuados, resultan más exitosos, en el corto plazo, que las dietas con restricción calórica con los alimentos habituales. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que la disminución del IMC no necesariamente corrige la grasa intra-hepática o las alteraciones en la función hepática. De hecho, en algunos estudios incluso se ha demostrado reducciones significativas en la grasa intra-hepática con dieta eucalóricas (definida como aquella en la cual lo consumido y lo quemado se mantiene en equilibrio) a pesar de que IMC se mantien estable. Este logro se basa en modificaciones en los porcentajes de los macro-nutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas). Basado en estas evidencias se ha desarrollado un concepto innovador de terapéutica nutricional integradora que utiliza los métodos nutricionales catalogados como "hígado-ayunando". 

A continuación se describen algunos conceptos clave de las alteraciones en el metabolismo de pacientes con EHGM

DESBALANCE ENTRE APORTE Y GASTO

Se considera que el exceso de grasa intrahepática es el resultado de un desbalance entre el aporte y el gasto de lípidos en el hígado.  El aporte proviene de tres fuentes:

  • Lipolisis de adipocitos (59%)
  • Carbohidratos de la dieta que son transformados por lipogénesis de novo (26%)
  • Grasa de la dieta (15%)

El gasto lipídico o de grasa involucra a la llamada beta-oxidación de ácidos grasos y a la síntesis de lipoproteínas ricas en trigliceridos y lipoptroteínas de muy baja densidad o bien la producción de ácidos biliares que excretan colesterol hacia el intestino. La oxidación de los ácidos grasos es un mecanismo clave para la obtención de energía metabólica (ATP) por parte de los organismos aeróbicos. Gracias a ellos se dispone de ATP que es un combustible celular fundamental para un gran número de ciclos metabólicos. En pacientes con EHGM se ha descrito aporte excesivo de grasas y reducción del gasto lipídico. Por lo tanto, el resultado será la acumulación de grasa.

El sitio habitual de almacenamiento de grasa es el llamado tejido adiposo. Sin embargo, se ha descrito que la función almacenadora de los adipocitos puede estar alterada. Entonces, se genera un sobreflujo de grasa a nivel circulatorio, con el propósito de buscar otros sitios llamados ectópicos (inusuales) de depósito de la grasa, la cual puede almacenarse entre las visceras (alrededor de los intestinos, del estómago o del epiplón) o en el páncreas, el corazón, los músculos, los riñones y el higado.

HIPERINSULINEMIA

La hiperinsulinamia significa niveles elevados de la hormona insulina, producida en el páncreas y cuyo propósito es ayudar a meter a la glucosa dentro de las células. En algunos pacientes existe una resistencia a la acción de esta hormona y el cuerpo (al no detectar la entrada de glucosa) produce más y más insulina hasta llegar a la llamada Hiperinsulinemia la cual activa a la "lipogenesis de novo", a partir de carbohidratos. Que paradoja más grande. La inocente cena de frutas sanas (carbohidratos) termina convirtiéndose en trigliceridos o peor aún en ácidos grasos complejos como el ácido palmítico y el esteárico, variantes de grasa densa que se almacena en nuestro cuerpo y se asocia a trastornos metabólicos. 

Por otro lado, la Hiperinsulinemia altera la síntesis de glucógeno (una forma de almacenar glucosa) y facilita la producción de trigliceridos (una variante de grasa) y ocasiona la llamada esteatosis hepática. 

GRASAS INTRAHEPÁTICAS

La grasa de la dieta es variable en su calidad. Puede ser de tipo saturada, más frecuente en carnes con exceso de grasa, en tocinos, chorizos, salamis, quesos maduros, mantequillas de vaca o en la manteca de cerdo. Por otro lado, hay grasas de la dieta llamadas poli-insaturadas o mono-insaturadas como las contenidas en los pescados azules o grasos (salmón, atun, sardina, trucha), en el aceite de olivo, el aguacate o bien en las oleaginosas (nueces, almendras, pistaches) que se consideran grasas protectoras contra la esteatosis, ya que inducen la oxidación de ácidos grasos. Recordemos que alrededor del 15% de los trigliceridos intra-hepáticos se originan de las grasas consumidas en la dieta.  

TERAPIA NUTRICIONAL HABITUAL

Las guías internacionales actuales se enfocan a reducir 500 a 1,000 calorías por día para alcanzar una reducción del 7 al 10% del peso corporal. Sin embargo, no siempre existe un paralelismo entre reducción de peso corporal y reducción de la grasa intra-hepática. Por ello, conviene revisar los pro y contras de las diversas modalidades de dietas. Se considera que la simple restricción calórica, independientemente de la composición de los macro-nutrientes, si induce un balance energetico negativo que mejora la EHGM, sin embargo hay un grupo de pacientes no respondedores y por ello se han diseñado otros métodos.

macro nutrientes

 

 

Dieta baja en carbohidratos

Este tipo de dietas se basa en aportar menos de 20 g por día de carbohidratos. Este enfoque ha demostrado, a 3 meses,  una reducción en el peso, reducción de la grasa intra-hepática y una mejoría en la sensibilidad a la Insulina, al detectarse una reducción de los niveles de glucosa.  Al parecer el efecto es superior que cuando se le compara con dietas de restricción calórica con 1,200 a 1,500 calorías/día. Un estudio de intervención por 18 meses con Dieta Isocalórica Mediterranea, baja en carbohidratos, versus baja en grasas, demostró un efecto superior de la primera en el control de la grasa intrahepática, pericárdica y peri-pancreática, así como de los niveles de trigliceridos. Ambos tipos de dietas lograron una reducción similar del peso corporal. En otro estudio longitudinal, los pacientes fueron exhortados a reducir su ingesta de carbohidratos a un nivel conocido como cetosis (medida por presencia de beta-hidroxibutirato en sangre) e interesantemente se logró una reducción de peso y además un efecto benéfico en la esteatosis y en la fibrosis hepática. 

Dieta de Reemplazo de Alimentos

Se basa en el concepto de proporcionar dietas muy bajas en calorías (en inglés VLCD), es decir de 400 a 800 kilo calorías por día o bien de dietas bajas en calorías (en inglés LCD) de 800 a 1,200 kilocalorías por día, utilizando barras de nutrientes o substitutos en polvo para reconstituirse como batidos. Las propuestas serias generalmente tienen una buena formulación de nutrientes y se han administrado bajo supervisión médica. Dada la magnitud de la restricción calórica, el éxito en términos de reducción de peso suele alcanzarse en menor tiempo. La fase de reemplazo total de la dieta  suele durar de 8 a 12 semanas.. Al terminar esa fase, algunos centros introducen una fase de reemplazo parcial que suele ser de menor eficacia, ya que al mezclar substitutos con alimentos reales se reduce el apego a la cantidad tan restrictiva de calorías. Contrario a los que se piensa, este enfoque suele tener una baja tasa de abandono, comparado contra otras dietas tradicionales. La limitación o crítica principal es que el paciente no aprende realmente a comer y resulta dificil imaginar que el paciente abandone los alimentos y solo ingiera substitutos nutricionales. 

Dietas eucalóricas

El enfoque con dietas eucalóricas significa "equilibrio entre calorías que entran y calorías que salen o se queman". Este enfoque, en general ha sido desechado en las guías internacionales porque se piensa que solo se logra una reducción de peso, al reducir las calorías totales. Sin embargo, a continuación les presentamos algunas variantes de dietas isocalóricas, con cambios en los macronutrientes, que pueden generar reducción de la grasa intra-hepática. 

Incrementar el procentaje de las grasas en la dieta. El enfoque de este tipo de variante de la dieta mediterranea se ha enfocado a proporcionar un 40% del valor calórico total de la dieta en forma de grasas. Esto se logra básicamente incrementado el aporte de aceite de oliva extra-virgen. Otra opción es incrementar los alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 en la dieta. 

Incrementar el procentaje de proteína en la dieta. Se ha demostrado que al consumir más proteína contribuye a la movilización de la grasa intra.hepática. Se ha utilizado en particular una variante de proteínas que son ricas en amino-acidos de cadena ramificada y metionina. Por ejemplo, la ingesta de 60 g al día (20 g x 3) de proteína de suero de leche por 4 semanas disminuye la grasa intra-hepática en un 21%. Otro estudio realizado en Alemania, en pacientes con EHGM y Diabetes tipo 2, con una dieta eucalórica, rica en proteínas (30% de proteìnas, 30% de grasas, 40% de carbohidratos) por 6 semanas logró una mayor reducción de la grasa intra-epática en comparación con dietas habituales. Interesantemente, la fuente de proteínas en estos pacientes fue asignada de manera aleatoria. En este mismo estudio los participantes fueron dividido en dos grupos; un grupo recibió proteínas de origen predominante vegetal y en el otro de orígen predominante animal. Si bien que en los dos grupos se redujo la grasa intra-hepática, paradojicamente se logró una mayor reducción en el grupo con proteína de predominio animal, en comparación con la vegetal (48 versus 36%). Se logró además mejoría en trigliceridos y en marcadores de lipogénesis.     

Reducir los carbohidratos de la dieta. Esto se basa en el concepto de que al no disponerse de carbohidratos, el cuerpo tiene que echar mano de sus reservas de lípidos, un proceso metabólico conocido como gluconeognesis. Se dispone de un estudio con dieta eucalórica, cetogénica, en 10 pacientes con obesidad, manejados en una Unidad Clínica bajo estricta vigilancia. Se les administró una dieta con 4% de carbohidratos. Esto implicó un tremendo incremento de la grasa a 72% y de las proteìnas a 24%. Debido a su estatura y complexión física, los sujetos recibieron una dieta con 3,115 kilocalorías, en un intento de separar el efecto de la reducción de peso atribuible a restricción calórica, de la restricción pura de los carbohidratos. A pesar del buen apego de los sujetos, al final se detectó una pequeña reducción del 1.8% del peso corporal en 2 semanas. En cambio, la grasa hepática se redujo en un 44%, con esa mínima pérdida del peso corporal. Se detectó ademàs una reducción de la Lipogenesis de Novo y un incremento de la Oxidación de âcidos grasos.   

Otros micronutrientes relevantes en la dieta. Se ha identificado que también resulta relevante enfocarse a la vitamina E o a los probiòticos. Un caso de particular interés son las fibra soluble (ricas en beta glucanos) ya sea de cereales (como la avena, el amaranto, la chía, por ejemplo) o de vegetales (inulina), debido a sus efectos de saciedad y que permiten mejorar el apego en dietas restrictivas, hipocalóricas. También se han descrito efectos hepatoprotectores benéficos con dietas ricas en colina )y su metabolito betaina), L-carnitina y taurina, que el autor decidió no ampliar en esta revisión. Sin embargo, se sabe que la colina es un donador de grupos metilo que reduce las transaminasas hepáticas (un paràmetro de inflamación en el hìgado). La L-carnitina incrementa la actividad de beta-oxidación) a nivel de las mitacondrias, es decir "la quema" de calorías a través de grasas. Finalmente, la Taurina reduce la esteatosis y atenua el efecto de reducción de super-óxido dismutasa, catalasas, glutation y la baja producción de ATP provocada por la acumulación de la grasa intra-hepática.

EL HÍGADO EN AYUNO, UN CONCEPTO INTEGRADOR

milk replacement shakesFinalmente, el autor de este artículo menciona que basado en todos las evidencias científicas anteriores, se desarrolló un concepto integrador que combina varias de las terapias mencionadas con el objetivo de reducir la grasa intra-hepática. Este concepto fue bautizado con el original y provocador nombre de "Hígado-en-Ayuno". Consiste en una primera fase, de corta duración con una dieta de reemplazo hipocalórica, alta en proteína (proteína del suero de la leche), alta en fibra soluble y baja en carbohidratos. Se ha comercializado como HEPAFAST, que es una marca registrada. A esta primera etapa le sigue una fase de re-introducción gradual de alimentos con dieta mediterranea, baja en carbohidratos. Para la fase de mantenimiento a largo plazo, se utiliza la dieta Flexible en Carbohidratos. Esta dieta tiene una cantidad muy baja de carbohidratos al inicio, lo cual se va incrementando en función de la actividad muscular, es decir permitiendo mayor consumo de carbohidratos al incrementar la actividad física. La propuesta de "HIGADO AYUNANDO" incluye 4 etapas, que se describen a continuación:

 1. Fase inicial, de 2-3 semanas de duración. El aporte debe ser de 800 a 1,000 kilocalorías por día. Se administra un reemplazo de alimento con el producto Hepafast, que contiene un polvo con fibra soluble, beta glucano e inulina, con ácidos grasos esenciales y nutrientes como colina, carnitina y taurina. El polvo se prepara tres veces al día, como un batido o licuado con leche light. Durante la fase inicial, a la hora del medio día y en la cena, se sirve una gran porción de vegetales, ya sea como sopa, ensalada o como alimentos crudos, con un aderezo, con un máximo de 200 kcal por día. 

2. Fase de reducción, de 8 a 10 semanas de duración. Consiste en continuar con el reemplazo de alimento, 2 veces al día y un aporte de dieta mediterrana, baja en carbohidratos, con un máximo de 600 kilocalorías adicionales.  

3. Fase de estabilización, de 4 semans de duración. Se continua con el reemplazo de alimento, una vez al día y dos aportes de dieta mediterranea, baja en carbohidratos, con un máximo de 600 kilocalorías adicionales, en cada una de las tomas. 

4. Fase de mantenimiento. Todos los alimentos corresponden a una dieta mediterranea, con ajuste de la cantidad de carbo-hidratos, de menos a más, de acuerdo al grado de actividad física del sujeto.  

 El Dr. Nicolai Worm, autor de este artículo, comenta de un estudio prospectivo en 60 pacientes, con 14 días de tratamiento, en la Universidad de Homburg, que demostró eficacia con esta modalidad de tratamiento. La mejoría se detectó en reducción de la grasa intra-hepática, en fibrosis, en reducción de transaminasas, el indice de hígado graso, los niveles de glucosa en ayuno, la hemoglobina glucosilada, los niveles de lípidos y el ácido úrico. En promedio, los pacientes bajaron un 4.6% de su peso corporal, siendo la mayoría una reducción de la grasa. Posteriormente se estudio este mismo enfoque nutricional en la UNiversidad de Hohenheim, enh un estudio aleatorizado de 12 semanas de duración. El grupo control recibió una dieta que ellos llamaron isocalórica (con tan solo 1000 kilocalorías por día) a base de alimentos naturales y de acuerdo al concepto de dieta glucémica e insulinemica baja. El grupo de intervención siguió las fases 1 y 2 de la dieta del "hígado ayunando", con el producto Hepafast y una dieta Mediterranea, baja en carbohidratos. Al termino del estudio, los dos grupos redujeron su peso corporal, pero el grupo de intervención con dieta "hígado ayunando"  redujo más, significativamente, la grasa intrahepática. 

En conclusión, el balance energético negativo provocado por las dietas con restricción de calorías inducen una mejoría en la EHCM, independientemente de la composición de macronutrientes. Sin embargo, las dietas con restricción de carbohidratos, han demostrado tener un efecto superior en comparación a las dietas tradicionales con reducción de grasa, en diversos estudios. Interesantemente, las dietas eucalóricas, que no inducen reducción del peso corporal, con restricción de carbohidratos e ingesta mayor de proteínas y grasas insasturadas, también resultan eficaces para reducir la grasa intra-hepática. 

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que este artículo provocador, debe ser analizado con cautela pero a la vez con minuciosidad por Nutriólogos y Hepatólogos para abrir nuestra mente e invitarla a salir de la zona de confort que prescribe solo dietas convencionales, esperanzados en que un día llegará un fármaco milagroso capaz de corregir todo. En realidad, la modificación del patrón de alimentación es lo menos que podemos ofrecerle a un paciente que viene a buscar nuestra ayuda. Nuestro compromiso es ayudarlo a lograr una reducción del exceso de grasa intra-hepática, que es la que provoca o induce fibrosis y que por lo tanto puede afectar la sobrevida del paciente. El reto ha quedado de nuestro lado, para que nos atrevamos a evaluar nuevas propuestas nutricionales.   

Referencias:

1. Worm, N. Beyond Body Weight-Loss: Dietary Strategies Targeting Intrahepatic Fat in NAFLD. Nutrients 2020, 12, 1316

2. Una crónica de una granja de foie gras en Francia: https://www.frenchentree.com/living-in-france/food-recipes/foie-gras-production-2/

3. Younossi Z., Anstee Q.M., Marietti M., Hardy T., Henry L., Eslam M., George J., Bugianesi E. Global burden of NAFLD and NASH: Trends, predictions, risk factors and prevention. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2018;15:11–20.

4. Donnelly K.L., Smith C.I., Schwarzenberg S.J., Jessurun J., Boldt M.D., Parks E.J. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J. Clin. Investig. 2005;115:1343–1351.

5. Parry S.A., Hodson L. Influence of dietary macronutrients on liver fat accumulation and metabolism. J. Investig. Med. 2017;65:1102–1115.

6. Hyde P.N., Sapper T.N., Crabtree C.D., LaFountain R.A., Bowling M.L., Buga A., Fell B., McSwiney F.T., Dickerson R.M., Miller V.J., et al. Dietary carbohydrate restriction improves metabolic syndrome independent of weight loss. JCI Insight. 2019;4 doi: 10.1172/jci.insight.128308.

7. Gepner Y., Shai I., Komy O., Cohen N., Schwarzfuchs D., Bril N., Rein M., Serfaty D., Kenigsbuch S., Zelicha H., et al. The Beneficial effects of Mediterranean diet over low-fat diet may be mediated by decreasing hepatic fat content. J. Hepatol. 2019;71:379–388.

8. Astbury N., Piernas C., Hartmann-Boyce J., Lapworth S., Aveyard P., Jebb S.A. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of meal replacements for weight loss. Obes. Rev. 2019;20:569–587.

9. Markova M., Pivovarova-Ramich O., Hornemann S., Sucher S., Frahnow T., Wegner K., Machann J., Petzke K.J., Hierholzer J., Lichtinghagen R., et al. Isocaloric Diets High in Animal or Plant Protein Reduce Liver Fat and Inflammation in Individuals with Type 2 Diabetes. Gastroenterology. 2017;152:571–585.e8.

10. Schweinlin A., Ulbrich S., Stauß S., Teutsch M., Walle H., Basrai M., Bischoff S.C. Comparison of a commercially available, formula-based nutritional therapy enriched with oats fiber with a non-formula isocaloric therapy to treat non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)—A randomized, controlled intervention trial. Z. Gastroenterol. 2018;56:1247–1256.