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lunes, 27 septiembre 2021

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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LA FIBROSIS HEPÁTICA PREDICE LA SOBREVIDA

La vida del ser humano no es infinita. Un dìa inicia y otro día termina. Desde luego que todos aspiramos a vivir con felicidad el mayor tiempo posible. Sin embargo, sabemos que cuando existen enfermedades, sobre todo las graves, puede uno morirse antes de lo esperado. En el caso de las enfermedades crónicas del hígado, se piensa que puede uno morirse pronto y por ello es importate saber qué factores predicen nuestra sobrevida. Entérate en este artìculo del valor predictivo del grado de fibrosis hepática, sobre la sobrevida en pacientes con Enfermedad por Hígado Graso Metabólico (HGM) y del porqué hay que ponerse las pilas para activarse.

Child pugh long term survivalLa enfermedad por HGM se ha convertido en la principal causa de  hepatitis crónica y/o de cirrosis hepática en México y en el mundo. Lamentablemente también es una causa de carcinoma hepatocelular, de necesidad de Trasplante Hepático y si no se interviene a tiempo, de mortalidad. Por ello, los diferentes grupos de investigación han tratado de identificar factores predictores de la sobrevida, dentro de los cuales destacan los siguientes:

  • Indice de Child Pugh
  • Indice de MELD
  • Grado de hipertensión portal mediante cateterismo
  • Tamaño de las varices esofágicas
  • Presencia de ascitis (lìquido en el vientre)
  • Presencia de encefalopatìa (sìntomas asociados a la presencia de toxinas en el cerebro)
  • Presencia de sarcopenia (pérdida de la masa muscular)

El más conocido de los factores predictores en Hepatología es el Indice de Child-Pugh que clasifica a la enfermedad en grados A, B y C. En diversos estudios, la mejor sobrevida se observa en aquellos con el grado A, la cual puede ser superior a 5-10 años. Sin embargo, en aquellos con grado B, la sobrevida se reduce a 3-5 años y en los casos de grado C, la sobrevida puede ser inferior a los 3 años. Esta modalidad predictiva aplica solo a pacientes con fibrosis hepática avanzada (F4), la también llamada cirrosis hepática. Pero no aplica a aquellos pacientes con fibrosis temprana (F1-F2) o una variante de la fibrosis avanzada llamada F3. Por ello, es importante buscar otros predictores de sobrevida. Además, se busca que esos predictores puedan ser utilizados como criterios terapéuticos, es decir que el objetivo de una nueva terapia sea eliminar o reducir la intensidad de ese factor predictor. 

Por todo ello, recientemente se publicó un relevante estudio en la prestigiosa revista Gastroenterology, del Dr. Rod Taylor y colaboradores, del Instituto de Salud y Bienestar, de la Universidad de Glasgow, en el Reino Unido así como diversos hospitales e institutos de Europa y de Asia. Los autores decidieron revisar la literatura cientìfica internacional, para evaluar el valor pronóstico de la fibrosis hepática.   

Objetivos: realizar una revisión sistemática de la literatura y un meta-análisis sobre el valor pronóstico de la fibrosis hepática en la sobrevida general, en la mortalidad por enfermedad hepàtica y en la calidad de vida, de pacientes con enfermedad por HGM.

Metodología: Se buscaron todas las publicaciones que incluyeran las palabras enfermadad por hìgado graso metabólico, fibrosis, sobrevida, calidad de vida, desde agosto de 2018. Se incluyeron estudios en pacientes mayores de 18 años, estudios prospectivos o retrospectivos, estudios de cohorte y estudios terapèuricos doble ciego. En aquellos con esteato-hepatitis se requirió además biopsia hepática. De todos los pacientes se obtuvieron datos demográficos, grado de fibrosis, sobrevida y calidad de vida. Se analizaron variables de posible confusión, como edad, género, presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial. Se evaluaron riesgo de sesgos (variables de confusión) en la metodología de cada trabajo de investigación.

exclusion criteria

Resultados: se identificaron 6083 títulos o referencias, pero sólo 13 estudios cumplieron con los criterios de selección. Doce estudios fueron observacionales (7 retrospectivos, 5 prospectivos)  y 1 de ellos tenía un diseño clínico terapéutico, aleatorizado y doble ciego. Sorprendentemente, se excluyó un estudio que solo reclutó a pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4).  La mediana de seguimiento de los pacientes fue 6.2 años (desde 7 meses hasta 18 años). Los resultados más relevantes se mencionan a continuación:

Se identificaron un total de 4,428 pacientes

Un 65%, 2875 tenían esteato-hepatitis confirmada por biopsia hepática.

La edad promedio fue 51 años

La mitad de la población eran hombres

Alta prevalencia de Hipertensión, 42%

Alta prevalencia de Diabetes, 48%

Tratamiento con estatinas en 24%

Indice de masa corporal promedio del grupo de 31.2, compatible con sobrepeso y obesidad 

En cuando a los tipos de fibrosis, en la población de pacientes con esteato-hepatitis se detectó lo siguiente:

  • Fibrosis grado 0, en 1040 (23%);
  • Fibrosis grado 1, 1094 (25%); 
  • Fibrosis grado 2, en 602 (14%);
  • Fibrosis grado 3, en 922 (21%); 
  • Fibrosis grado 4, en 770 (17%)

Se consideró que existía un riesgo moderado de sesgos de metodología.  En cuanto a la evolución o sobrevida de los pacientes, los hallagos más relevantes son los siguientes:

  • En los 10 estudios que reportaron eventos clínicos, 591 pacientes (17.7%) de 3388 sujetos en observación fallecieron.
  • En 8 estudios se reportaron 95 defunciones relacionadas con causas hepáticas en 2729 sujetos (3.5%)
  • En 7 estudios se reportaron 52 pacientes de 2510 sujetos en observación que requirieron trasplante hepático.
  • Los eventos de morbilidad hepática incluyeron encefalopatía, ascitis y hepatocarcinoma
  • La calidad de vida fue peor, en terminos de la sub-escala física en pacientes con fibrosis grado 4

De acuerdo al meta-análisis, los sujetos con fibrosis en comparación con aquello sin fibrosis (F0) tuvieron un mayor riesgo relativo de mortalidad general, de mortalidad de orígen hepático, morbilidad hepática y el riesgo se incrementó a medida que la fibrosis era mayor.    

survival curves

Conclusiones: Los autores mencionan que este es el estudio más robusto en terminos de diseño y análisis sobre el tema de la fibrosis y su impacto en la sobrevida, publicado hasta la fecha. Consideran que su estudio tiene algunas limitaciones relacionadas con la falta de uniformidad en los criterios para definir la enfermedad por HGM solo o asociado a Esteato-Hepatitis así como la alta asociación de comorbilidades que podrían tener un impacto en las cifras de mortalidad. Estan conscientes que la selección de su población con esteato-hepatitis basada en una biopsia hepática sólo representa una fracción muy pequeña del tejido hepático, en un momento concreto del paciente y no necesariamente refleja la evolución de cada uno de ellos a través de más tiempo. A pesar de ello, los autores concluyen que su estudio confirma que el grado de fibrosis hepática detectada en biopsia si tiene un valor pronóstico en la sobrevida de los pacientes.

Sin duda este estudio confirma la relevancia de medir en todos los pacientes el grado de fibrosis hepática, un marcador que tiene una utilidad doble, por un lado la predicción de menor o mayor sobrevida y por otro lado la virtud de servir como parámetro de eficacia terapéutica ya que tiene la robustez de predecir una mejor sobrevida en los pacientes. 

Por otro lado, es justo mencionar que el grado de fibrosis ya había sido evaluado como predictor de sobrevida por Dulai y colaboradores en un interesante estudio del 2017, en el cual también encontró un impacto claro en la mortalidad, tal y como se observa en la siguiente imagen.    

LiverRelated mortality in nash

 

Por lo tanto, ojala y nunca dejemos a un paciente con enfermedad crónica por hígado graso de orígen metabólico sin evaluarlo de su fibrosis. 

 Referencias:

1. Taylor RS, Taylor RJ, Bayliss S, Hagström H, Nasr P, Schattenberg JM, Ishigami M, Toyoda H, Wai-Sun Wong V, Peleg N, Shlomai A, Sebastiani G, Seko Y, Bhala N, Younossi ZM, Anstee QM, McPherson S, Newsome PN. Association Between Fibrosis Stage and Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.Gastroenterology. 2020 May;158(6):1611-1625.

2. Younossi Z, Anstee QM, Marietti M, et al. Global burden of NAFLD and NASH: trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2018; 15:11–20.

3. Dulai PS, Singh S, Patel J, et al. Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2017;65(5):1557-1565.