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viernes, 04 diciembre 2020
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ELEVADA MORTALIDAD EN LA ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO METABÓLICO

La enfermedad del hígado graso asociado a disfunción metabólica (en inglés MAFLD y en español Hígado Metabólico) representa la causa más común de enfermedad hepática crónica en los países occidentales y afecta a casi el 25% de los adultos estadounidenses y europeos. Casi un tercio de los pacientes con MAFLD desarrollan esteatohepatitis progresiva (esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y fibrosis, que puede provocar cirrosis, enfermedad hepática descompensada y muerte.

Pequeños estudios clínicos han demostrado que entre los pacientes con Hígado Metabólico, la fibrosis hepática avanzada, en lugar de EHNA inflamatoria, es el predictor histológico más importante de supervivencia. En consecuencia, las guías actuales recomiendan que los pacientes con Hígado Metabólico se sometan a una estratificación del riesgo de acuerdo con la presencia o ausencia de fibrosis significativa. Sin embargo, hay datos sólidos a nivel de población para respaldar esta estrategia.biopsia mafld higado

La evidencia publicada que vincula la histología de esta afectación con la supervivencia se deriva exclusivamente de estudios con poblaciones pequeñas y seleccionadas de menos de 650 sujetos y que registraron relativamente pocas muertes, lo que resultó en estimaciones de riesgo imprecisas y capacidad limitada para evaluar de manera integral la mortalidad. Por lo tanto, el impacto preciso de la histología de Hígado Metabólico en el riesgo a largo plazo de muerte general y de causa específica todavía no está indefinido.

Dada la carga cada vez mayor de Hígado Metabólico, aprovechar los datos a nivel de población para cuantificar la magnitud de estos riesgos es importante para desarrollar estrategias más efectivas de prevención, vigilancia e intervención. Se realizó por tanto este estudio en el Instituto Karolinska en Suecia.

Objetivo:
Evaluar los riesgos de mortalidad general y por causas específicas de acuerdo con la presencia y la gravedad histológica del Hígado Metabólico, en una cohorte poblacional que comprende a todos los adultos.

Métodos:
Este estudio de cohorte a nivel nacional incluyó a todas las personas en Suecia con MAFLD confirmada por biopsia (1966 a 2017; n = 10 568). El daño por Hígado Metabólico se confirmó histológicamente a partir de todas las biopsias de hígado enviadas a los 28 departamentos de patología de Suecia, después de excluir otras etiologías de enfermedad hepática, y se clasificó además como esteatosis simple, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), fibrosis no cirrótica y cirrosis. Los casos de MAFLD se compararon como grupos relacionados con ≤5 comparadores de la población general por edad, sexo, año calendario y condado de Suecia (n = 49 925).

Resultados:
Los participantes fueron seguidos por una mediana de 14.2 años. Fallecieron un total de 4.338 pacientes con MAFLD. En comparación con los controles, los pacientes con Hígado Metabólico tenían una mortalidad general significativamente mayor. En comparación con los controles, se observó un riesgo de mortalidad excesivo significativo en esteatosis simple (aHR = 1,71, IC del 95% = 1,64 a 1,79), EHNA no fibrótico (aHR = 2,14, IC del 95% = 1,93 a 2,38), fibrosis no cirrótica o F3 ( aHR = 2,44, 95% CI = 2,22 a 2,69) y cirrosis o F4 (aHR = 3,79, 95% CI = 3,34 a 4,30).
El exceso de mortalidad asociado con NAFLD se debió principalmente al cáncer extrahepático (aHR = 2,16, 95% CI = 2,03 a 2,30), seguido de cirrosis (aHR = 18,15, 95% CI = 14,78 a 22,30), enfermedad cardiovascular (FCa = 1,35, IC del 95% = 1,26 a 1,44) y carcinoma hepatocelular (CHC) (FCa = 11,12, IC del 95% = 8,65 a 14,30). En concreto el exceso de riesgo absoluto de mortalidad asociada a Hígado Metabólico a 20 años, fueron de la siguiente magnitud:

  • Un 10,7% mayor al detectarse esteatosis simple,
  • Un 18,5% mayor al detectarse esteato-hepatitis sin fibrosis,
  • Un 25,6% mayor con fibrosis no cirrótica (F3), y
  • Un 49,4% mayor con cirrosis (F4), en comparación con la población general.

Conclusión:

Todos los estadios histológicos de Hígado Metabólico se asociaron con un aumento significativo de la mortalidad general, y este riesgo aumentó progresivamente con el empeoramiento de la histología . 

biopsia mafld estadios

Comentarios:

En esta cohorte poblacional de 10,568 adultos con Hígado Metabólico confirmada por biopsia y 49,925 comparadores de población general emparejados, la MAFLD se asoció con un 93% más de riesgo relativo de mortalidad general y un exceso de riesgo absoluto a 20 años del 15,3%. Fue evidente un riesgo significativamente elevado de mortalidad general en todas las etapas de la enfermedad por hígado graso metabólico, y este riesgo aumentó de manera dependiente de la dosis al empeorar la gravedad histológica.

El exceso de riesgo se debió principalmente al aumento de la mortalidad específica por cáncer y por cirrosis, mientras que las contribuciones de la mortalidad específica por enfermedad cardiovascular y específica por CHC fueron relativamente modestas.

Los autores de este estudio comentan que existen algunas limitaciones en sus hallazgos, porque es retrospectivo (búsqueda del presente hacia atrás), y el Hígado Metabólico se definió histológicamente; sin embargo, la distribución de casos, estimaciones de riesgo y diferencias de tasas absolutas entre categorías histológicas concuerdan con estudios previos. Los datos de patología pueden estar sujetos a errores de muestreo y variabilidad interobservador, y carecíamos de datos detallados sobre la duración y el número de espacios porta en cada biopsia; sin embargo, el estudio de validación demostró la precisión de la definición de exposición y se enfatiza que cualquier clasificación errónea no diferencial probablemente atenuaría una asociación verdadera.

portada

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que este es sin duda un gran estudio con dos mensajes muy prácticos, para el buen entendedor. La esteatosis si importa y a mayor fibrosis peor pronóstico. Por eso, los pacientes con fibrosis hepática avanzada (F3 y F4) ameritan un manejo dedicado y una propuesta terapéutica que cambie su estado actual de "sin nada por hacer" a "mucho por cambiar". Si perteneces a uno de estos grupos de riesgo, sin una propuesta formal terapéutica, acércate a tu profesional de Gastroenterología o Hepatología y busca una segunda opinión. 

Referencias:

1. Simon TG, et al. Mortality in biopsy-confirmed nonalcoholic fatty liver disease: results from a nationwide cohortGut 2020;0:1–8. doi:10.1136/gutjnl-2020-322786.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.