GUÍAS AMERICANAS PARA ESTEATO-HEPATITIS 2023

La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, por sus siglas en inglés) publicó, este mes de marzo, una actualización que busca destacar la epidemiología (¿a quiénes afecta?), el abordaje diagnóstico (¿cómo detectar?) y algunas opciones de manejo (¿cómo tratar?) para aquellos que viven con Enfermedad por Hígado Graso Metabólico (EHGM).

 

¿Qué es la EHGM?

Se refiere a todas las enfermedades (y de todos los grados de severidad) que involucran una cantidad mayor o igual a 5% de grasa en las células del hígado; sin que exista otra causa (como uso de medicamentos o enfermedades específicas), en personas con un consumo de alcohol bajo o nulo (menos de 20 g por día en mujeres y menos de 30 g por día en hombres) y considerando el espectro que va desde el hígado graso sin inflamación (NAFL, por sus siglas en inglés) a una inflamación severa con daño celular acompañante (esteatohepatitis no asociada a alcohol o NASH) y llegando a la fase de cirrosis.

Como su nombre lo dice, se asocia con enfermedades metabólicas como la diabetes, la obesidad, las alteraciones en los niveles de colesterol (dislipidemia), la hipertensión y, en forma conjunta, el síndrome metabólico. Su prevalencia en adultos se estima del 25%-30%, siendo que hasta el 14% va a desarrollar la forma inflamatoria (NASH) y, de ellos, una cuarta parte evolucionará a cirrosis. De ese grupo, el 20% presenta, por año, descompensaciones o eventos clínicos que se asocian con 6.8 veces más riesgo de mortalidad que en una persona sana.

“Cuando el consumo de energía excede a las necesidades del organismo, los azúcares de la dieta se acumulan como grasa en el hígado”

 

Reforzando la importancia del estilo de vida (dieta y actividad física, principalmente), está demostrado que la reducción del consumo de calorías y el realizar ejercicio de intensidad moderada-alta por 150 min a la semana, pueden reducir la progresión de la enfermedad. Sin embargo, no debe omitirse que existe la enfermedad en personas delgadas (con un IMC < 25 kg/m2) y que se presenta con mayor descontrol metabólico en dicho grupo de “personas delgadas metabólicamente enfermas”.

¿Se relaciona la EHGM con el consumo de alcohol?

Debemos comenzar por recordar que el consumo del alcohol se clasifica según la cantidad, en gramos, que se ingieren por día:

 

Esto puede obtenerse fácilmente al multiplicar el porcentaje de alcohol de la bebida por la cantidad ingerida (por ejemplo, una bebida de 355 mL con 4.5% de alcohol nos está diciendo que contiene 4.5 g por cada 100 mL, entonces multiplicamos 4.5 g por 3.55 (la cantidad tomada entre 100) y tenemos 15.97 g de alcohol en nuestra bebida).

La cuestión radica en que cualquier grado de consumo representa un riesgo a la salud. Un consumo moderado, además, se asocia con un aumento de la probabilidad de desarrollar cirrosis; mientras que un consumo severo acelera el daño y la progresión de la enfermedad de forma significativa.

¿Cómo se diagnostica la EHGM?

La AASLD recomienda que toda población de alto riesgo sea evaluada de forma inicial con pruebas no invasivas (por ejemplo, con exámenes de sangre) que ayuden a descartar la enfermedad o, en caso de resultar alteradas, que permitan un segundo paso como la elastografía o indiquen la necesidad de una prueba invasiva como la biopsia.

 

 

Pero entonces, ¿a quién evaluar como “población de alto riesgo”?
Como se mencionó anteriormente, es de riesgo cualquier persona con alteraciones metabólicas:

• Diabetes mellitus tipo 2
• Obesidad
• Dislipidemia
• Hipertensión
• Síndrome metabólico

Así como personas con antecedentes familiares de enfermedad hepática o que presenten un consumo importante de alcohol.

Una vez que se diagnostica EHGM, ¿cómo se debe iniciar el manejo?

Lo principal es buscar impactar en la función del hígado (y del organismo) con cambios en el estilo de vida; una dieta saludable y realizar actividad física de forma regular (incluso sin que exista pérdida de peso), van a ayudar con la mejoría; por ejemplo, una pérdida de peso de sólo el 3-5% se asocia con mejora de la esteatosis (grasa en el hígado); mientras que una pérdida mayor al 10% se asocia con mejora de la fibrosis y de la inflamación también. Estos cambios en el estilo de vida consisten en:
• Dieta saludable: Evitar excesos de calorías, grasas saturadas, carbohidratos refinados y bebidas endulzadas.
• Se habla incluso de que el consumo de café podría ser benéfico (3 o más tazas por día, sin importar el contenido de cafeína)
• Actividad física: Mínimo 5 días por semana, 150 min por semana y de intensidad moderada-alta.

 

¿Existen medicamentos para esta enfermedad?

La AASLD es muy clara en que NO existe un medicamento capaz de curar la EHGM; a pesar de ello, sí existen algunas opciones con efecto en limitar su progresión:

• Vitamina E en pacientes que NO tienen diabetes
• Tiazolidinedionas como la pioglitazona
• Agonistas del receptor de GLP-1 (“glutidas”)
• Inhibidores del transportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT-2 o “gliflozinas”)

Mientras que otros medicamentos, suplementos, remedios, etc. no han demostrado beneficio en la biopsia de los pacientes con esteatohepatitis. Siendo que esto tampoco implica que no se deban usar para la indicación principal que corresponde (por ejemplo, la metformina en alguien con diabetes o las estatinas en alguien con el colesterol elevado).

 

 

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatológo clínico comenta que este tema ha generado un gran interés a nivel de la comunidad de Hepatólogos y Gastroenterólogo, pero también de otras especialidades de la Medicina que atienden a este tipo de pacientes. Por ejemplo, la Asociación Americana de Endocrinología también publicó el año pasado sus guías de atención primaria en las cuales destaca dos mensajes importantes que incluímos en las siguientes gráficas: 

Algoritmo de abordaje diagnóstico: 

 

Algoritmo de estratificación de riesgo, utilizando una simple estrategia llamada FIB-4. 

El cálculo del FIB-4 esta disponible en en este portal educativo para pacientes y familiares. Ver referencia 4. 

Finalmente, el Dr. Nahum Méndez Sánchez, Hepatólogo Clínico del Hospital y Fundación Médica Sur, tambien publicó recientemente una editorial sobre la importancia de considerar el término de Enfermedad de Hígado Graso por Disfunción Metabólica (en inglés MAFLD)  en lugar del término de enfermedad por Hígado Graso no Alcohólico (en inglés NAFLD ), que ha sido propuesto desde 2020, con más de 700 publicaciones en apenas 2 años. 

En conclusión, la EHGM es un padecimiento muy frecuente que amerita un abordaje ordenado y meticuloso con el fin de conocer la magnitud del daño y ofrecer un buen manejo, con la colaboración de un grupo multidisciplinario de profesionistas de la salud. Si sospechas que tienes esta enfermedad debes acudir con tu profesional médico de primer contacto. 

Referencias:

1. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, Abdelmalek MF, Caldwell S, Barb D, Kleiner DE, Loomba R. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023 Mar 17. Epub ahead of print. PMID: 36727674.

2. Cusi K, Isaacs S, Barb D, Basu R, Caprio S, Garvey WT, Kashyap S, Mechanick JI, Mouzaki M, Nadolsky K, Rinella ME, Vos MB, Younossi Z. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: Co-Sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Endocr Pract. 2022 May;28(5):528-562. doi: 10.1016/j.eprac.2022.03.010. PMID: 35569886.

3. Rodriguez-Granillo G, et al. Grasa epicárdica y esteatosis hepática como marcadores de riesgo cardiovascular. Revista argentina de cardiología, vol. 88, núm. 4, pp. 343-354, 2020. Sociedad Argentina de Cardiología. La imagen de la historia natural fue obtenida de este artículo.

4. Liga a la calculadora de FIB-4, una forma sencilla, rápida, no invasiva y de bajo costo, para conocer tu grado de fibrosis hepática: https://amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/indice-fib-4-de-fibrosis-hepatica

5. Méndez-Sánchez N, Zheng MH, Kawaguchi T, Sarin SK. Editorial: The Metabolic (Dysfunction) Associated Fatty Liver Disease (MAFLD)-Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Debate: A Forced Consensus and The Risk of a World Divide. Med Sci Monit. 2022 Aug 15;28:e938080. doi: 10.12659/MSM.938080. PMID: 36017581; PMCID: PMC9389952.

6. Eslam M, Sanyal AJ, George J International Consensus Panel. MAFLD: A consensus-driven proposed nomenclature for metabolic associated fatty liver disease. Gastroenterology. 2020;158(7):1999–2014e1.