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sábado, 27 febrero 2021
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MODELO PARA IDENTIFICAR A LOS CONSUMIDORES DE ALCOHOL CON ALTO RIESGO DE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD HEPÁTICA

El consumo de alcohol es una causa relevante de enfermedad hepática y mortalidad en todo el mundo. La cantidad diaria de alcohol, la duración de la exposición al consumo excesivo de alcohol y los factores ambientales e individuales son factores clave de las consecuencias de la lesión hepática inducida por el alcohol, que provoca hígado graso, esteato hepatitis, fibrosis leve (F1), moderada (F2) y avanzada (F3 y F4).

Determinar la contribución respectiva de estos factores a la progresión de la enfermedad es crucial para predecir el riesgo individual según las características del paciente . Este enfoque puede ayudar a identificar a los pacientes con un mayor riesgo de progresión a cirrosis y este subgrupo debe ser la población objetivo para la intervención terapéutica destinada a reducir la progresión de la enfermedad.

La biopsia hepática es el estándar de oro tradicional para evaluar el el grado de daño por la enfermedad hepática por alcohol (EHA). Sus limitaciones, incluida la invasividad, la mala aceptabilidad y el costo, explican la dificultad en el reclutamiento de pacientes cuando se requiere obtener muestras de hígado.alcoholic liver disease

La Dra Claire Delacôte y colaboradores de la Unidad INSERM 995, de la Universidad de Lille así como diversos hospitales del sur de París, incluyendo el Hospital Antoine-Béclère, en Clamart Francia, lograron recopilar 1600 pacientes con consumo excesivo de alcohol a los que se realizó biopsia hepática a quienes les siguió por al menos 5 años (estudio de cohorte). Esta cohorte hizo posible desarrollar un modelo predictivo estadístico al proporcionar información relevante sobre los cofactores de la progresión de la enfermedad. El modelo de Markov se ha utilizado para modelar y determinar cuál es la historia natural de las enfermedades crónicas y estimar las tasas de progresión específicas, permite incluir cofactores que afectan las tasas de transición específicas de un estado a otro.

Dado que no se puede realizar una biopsia hepática a todos los pacientes que beben en exceso, se puede utilizar una evaluación inicial precisa utilizando métodos no invasivos como análisis de sangre o elastografía hepática como datos de entrada para el modelo de Markov. Este enfoque proporciona nuevos perspectivas para la predicción del resultado del paciente.

Objetivos:
Predecir la progresión esperada de la enfermedad; y proponer una herramienta de toma de decisiones médicas para predecir el riesgo individual basado en un modelo de Markov.

Métodos:
Se recolectaron los datos de 2334 consumidores de alcohol en exceso (50 g / día o más) con resultados anormales persistentes de las pruebas hepáticas que habían sido ingresados en una unidad de hepato-gastroenterología en Francia; los pacientes fueron divididos en dos grupos

Grupo 1: cohorte de desarrollo (n = 1599; 75% hombres) quienes disponían de biopsia hepática. La fibrosis se clasificó de acuerdo al método conocido METAVIR.

Grupo 2: cohorte de validación (n = 735; 75% hombres), en quienes se evaluó la presencia de complicaciones hepáticas ( hemorragia variceal, ascitis y encefalopatía).

Se recolectó datos de los dos grupos sobre la historia del paciente y el estadio de la enfermedad en el momento de la hospitalización. Se desarrolló un modelo de progresión de la EHA y la aparición de complicaciones  (carcinoma hepatocelular y / o descompensación hepática) en asociación con la exposición al alcohol, la edad al inicio del consumo excesivo de alcohol, la cantidad de ingesta de alcohol, el sexo y el índice de masa corporal. Se probó la capacidad del modelo para predecir la progresión de la enfermedad para cualquier perfil de paciente (evaluación inicial).modelo markov

Resultados

Los resultados del modelo se determinaron para los siguientes perfiles de pacientes: para los hombres con fibrosis F0-F2 basal, el modelo calculó que las probabilidades de hígado normal, esteatosis o esteatohepatitis basales eran 31,8%, 61,5% y 6,7%, respectivamente. El riesgo ponderado a 5 años de complicaciones hepáticas fue del 1,9%, variando del 0,2% para los hombres con hígado normal en la evaluación inicial al 10,3% para los pacientes con esteatohepatitis al inicio. Para las mujeres con fibrosis F0-F2 inicial, las probabilidades de hígado normal, esteatosis o esteatohepatitis al inicio del estudio fueron del 25,1%, 66,5% y 8,4%, respectivamente; el riesgo ponderado a 5 años de complicaciones hepáticas fue del 3,2%, variando del 0,5% para las mujeres con hígado normal al inicio del estudio hasta al 14,7% para los pacientes con esteatohepatitis al inicio del estudio. Según el modelo, los hombres con fibrosis F3-F4 al inicio del estudio tienen un riesgo de complicaciones ponderado en 5 años del 24,5% (que varía del 20,2% al 34,5%) y las mujeres tienen un riesgo de complicaciones ponderado en 5 años del 30,1% (que varía de 24,7%). % al 41,0%).

Conclusiones
Si es posible predecir la progresión a 5 años en función de la evaluación basal del daño hepático.

Comentario
Este estudio evaluó un modelo de predicción, el cual es un enfoque interesante para predecir el riesgo de progresión de la enfermedad en pacientes no tratados y ayudar a calcular el número esperado de eventos. Por primera vez se formula un modelo que cuantifica el riesgo anual de progresión de la fibrosis y el desarrollo de esteato-hepatitis alcohólica en una grupo de pacientes que consumen alcohol de forma excesiva.


Según este modelo las mujeres tienen más riesgo. También aquellos con presencia de esteato-hepatitis al inicio o bien con fibrosis avanzada (F3-F4). Los autores recomiendan que se debe reforzar el seguimiento (con una evaluación anual de la fibrosis) y se debe alentar la consulta con un especialista en adicciones. Se deberá validar este modelo en grupos extensos de pacientes de otros paises y generalizar su uso como una herramienta de diagnóstico clínico, fácil de aplicar en pacientes de alto riesgo de progresión de enfermedad hepática.

grafica modelo markov

 

El Dr Jorge Luis Poo, Hepatólogo clínico, comenta que nuevamente se demuestra el valor pronóstico de la fibrosis. Si el paciente llega sin fibrosis (F0) o con fibrosis leve (F1-F2) tendrá mejor pronóstico que aquellos con fibrosis avanzada. Afortunadamente en todas las ciudades de América Latina y del mundo se dispone de métodos bioquímicos gratuitos, no invasivos (APRI, FIB4, NAFLD) o bien de costo moderado (Fibrotest o Fibromax) capaces de predecir con buena sensibilidad y especificidad a la población meta. Si adicionalmente se dispone de métodos físicos, no invasivos ( Elastografía) se puede reforzar la evaluación y disponer de sencillos y prácticos métodos con valor predictivo de la progresión que pueden ser utilizados de manera repetida en el mismo paciente.

Referencias:

1. Delacôte C, Bauvin P, Louvet A, et al. A Model to Identify Heavy Drinkers at High Risk for Liver Disease Progression. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;S1542-3565(20)30039-2. 

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas