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domingo, 04 diciembre 2022

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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¿ES ÚTIL LA VITAMINA D EN CIRROSIS?

La cirrosis hepática (CH) es un padecimiento de altísima frecuencia en Egipto, con una tasa de mortalidad de 74 por cada 100 mil habitantes, Alrededor de un quinto de cada muerte (18%) es causado por esta enfermedad potencialmente prevenible. En Europa se le considera como la cuarta causa de mortalidad general. Una de sus complicaciones más graves es la Peritonitis Bacteriana Espontánea (abreviada como PBE) que se caracteriza por dolor abdominal persistente y fiebre en pacientes con ascitis. Es la consecuencia del paso de bacterias del intestino o de las vías urinarias a la cavidad abdominal o peritoneo. Las bacterias más frecuentemente involucradas son las que usualmente están en nuestro intestino (como la Escheriquia Coli o la Klebsiela) y que al disminuir nuestras defensas se pasan de listas y migran a donde pueden, para seguir creciendo y multiplicándose. La ascitis (retención de líquidos en el vientre) se debe a la fibrosis hepática, que aumenta la presión de circulación en la vena porta, al desarrollo de una dilatación de los vasos sanguíneos abdominales y a la disminución de la proteína llamada albúmina. También se asocia a disfunción renal que suele ser acompañante de la enfermedad en fases avanzadas de la enfermedad.

fortalecer sistema inmunologico


La vitamina D ha sido considerada como una vitamina relacionada con la fijación del calcio en los huesos y por eso es frecuentemente prescrita para ayudar a prevenir o corregir la osteopenia, osteoporosis o más correctamente cualquier variante de osteodistrofia del paciente hepático. Sin embargo, la vitamina D también tiene propiedades antinflamatorias y de protección del sistema inmune. Disminuye la procalcitonina, un péptido precursor de la calcitonina, producida fundamentalmente en las células C de la glándula tiroides y, en menor medida, en el tejido neuroendocrino de otros órganos como los pulmones y el intestino, cuando hay condiciones de sepsis (infección grave). Lamentablemente, las concentraciones de hidroxivitamina D suelen estar disminuidas en sujetos mayores de 50 años y particularmente en pacientes con cirrosis. La explicación es multifactorial; por un lado, el hígado es un órgano fundamental para la biotransformación (activación) de la vitamina D y cuando está enfermo esta función no se lleva a cabo de manera exitosa. Otra explicación es que la exposición al sol (que suele ayudar a que produzcamos nuestra propia vitamina D), es menor y el consumo de alimentos ricos en esta vitamina suele disminuir en pacientes que cursan con inapetencia o que reciben dietas muy restrictivas.

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVO

Aunque la vitamina D se prescribe cada vez más, existen pocos estudios sobre su utilidad en pacientes con cirrosis y en particular no se dispone de información sobre su posible eficacia en pacientes con PBE.  Dado que la PBE es una enfermedad con altísima mortalidad, cuando no se detecta y trata a tiempo, el Dr. Ahmed Mohamed e investigadores del Instituto de Hepatología y Medicina Tropical, en el Cairo Egipto, propusieron realizar un ensayo clínico controlado para responder a la pregunta de una posible utilidad de esta vitamina, en pacientes con cirrosis, complicados con ascitis y peritonitis.

METODOLOGÍA

Se invitaron a un total de 326 pacientes que acudieron al Instituto Nacional de Hepatología y que además tuvieran los siguientes criterios:

  • Mayores de 18 años
  • Con cirrosis y ascitis ya conocidas
  • Con criterios clínicos y bioquímicos de PBE

Se excluyeron pacientes con los siguientes criterios:

  • Infección respiratoria, urinaria o gastrointestinal activa
  • Presencia de infección por VIH
  • Presencia de cáncer
  • Presencia de hemorragia variceal activa
  • Haber recibido antibióticos en las últimas 6 semanas.

Los pacientes que cumplieron criterios fueron asignados a dos grupos terapéuticos:

  • Grupo A (168 sujetos): manejo estándar, sin vitamina D
  • Grupo B (160 sujetos): manejo estándar más una dosis de 300,000 unidades de hidroxivitamina D (colecalciferol) por vía IM y luego 800 unidades de vitamina D diariamente por 6 meses o hasta la muerte.

El tratamiento estándar incluyó el apoyo nutricional, la administración de antibiótico y diuréticos a las dosis recomendadas por los médicos tratantes.

 Cuadro 1

RESULTADOS:

Un total de 328 pacientes completaron ese estudio. Las características basales de comparabilidad entre las dos poblaciones estudiadas se muestran en el cuadro 1. Los hallazgos principales a 6 meses de tratamiento se comentan en el cuadro 2 y se resumen a continuación:

  • Los niveles de vitamina D disminuyeron un 9.4% en el grupo control, al pasar de 20.2 ng/mL a 18.3 ng/mL.
  • Los niveles de vitamina D en el grupo tratado se incrementaron un 53.8%, al pasar de 22.5 ng/mL a 34.6 ng/mL (p ≤ 0.0001).
  • Reducción en los niveles de pro-calcitonina (p ≤ 0.0001).
  • La sobrevida fue mayor en el grupo tratado (63 versus 42%), p ≤ 0.05.

En análisis univariado y multivariado, los niveles bajos de vitamina D resultaron tener un valor predictivo de la sobrevida. A menor valor peor pronóstico de sobrevida.

Cuadro 2

Conclusión: Los autores comentan que su estudio logró demostrar no solo un incremento en los niveles séricos de vitamina D sino también una mejora en la sobrevida de los pacientes.

De acuerdo a la experiencia internacional no es fácil demostrar una mejoría en sobrevida en estos pacientes ya que los parámetros de gravedad de los pacientes permanecen activos y la terapéutica no tuvo la intención de modificar directamente la función hepática o renal, el estado nutricional o reducir la hipertensión portal que son los perpetuadores de la ascitis.  

Cambio procalcitoninaEl Dr. Alfredo Maturano y colaboradores de la Universidad Campania Luigi Vanvitelli en Napoles Italia, comenta en una Editorial de la misma revista que, para explicar los resultados del estudio, es sabido que la vitamina D fortalece la barrera epitelial del intestino y optimiza la protección de las células ante la presencia de bacterias. Desde luego, que se requieren más estudios para entender la relación entre la vitamina D y la flora intestinal.

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que, a pesar de haber sido ya publicado, las dosis de inicio de vitamina D de 300,000 unidades por vía IM son inusualmente altas y no se utilizan en la práctica clínica convencional. La dosis de mantenimiento (800 unidades) si corresponden a las dosis de 400 a 4,000 unidades que generalmente se utilizan en la práctica clínica, al menos en México. Lo interesantes es que la mejora en la sobrevida observada por los pacientes correlaciona con la mejoría en los niveles séricos de la vitamina (aunque la mejoría promedio en los niveles séricos parece ser baja). La mortalidad descrita por los autores realmente es muy elevada a 6 meses de duración del estudio, lo cual tal vez se explica por la inclusión de pacientes graves, seguramente desnutridos, en fases muy avanzadas de la enfermedad. Por ello, parte de la reflexión que debemos hacer es que entre más tempranamente actuemos seguramente los resultados serán mejores. La buena noticia es que la medición de los niveles en sangre de vitamina D y la prescripción de la misma en pacientes con niveles reducidos es accesible para la población con cirrosis que sin duda alguna se encuentra en mayor situación de riesgo. Por ello, si tú eres un paciente en estas condiciones, comenta con tu médico tratante porque probablemente serían un buen candidato a beneficiarte de esta sencilla terapia.

 

La vitamina D, para algunos considerados una hormona, sin duda no deja de ser una molécula sorprendente, con beneficios multiples que ya hemos comentados en otros artículos de este portal: https://amhigo.com/actualidades/ultimas-noticias/120-nutricion-e-higado/1168-vitamina-d y que se resumen a continuación:

  • Mejoría en la salud osea, al mejorar la absorción y fijación del calcio, fundamental para la integridad de los huesos.
  • Incremento de la función inmune que resulta útil en casos de infecciones como en este trabajo de investigación 
  • Protección renal
  • Reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular
  • Prevención de depresión
  • Mejorá en la cicatrización de heridas 

Finalmente, te compartimos el ciclo de la vitamina D, con fines educativos, una imagen de uno de los artículos citados en la sección de referencias.

Ciclo vitamina D

 

REFERENCIAS:

1. Mohamed AA, Al-Karmalawy AA, El-Kholy AA, El-Damas DA, Abostate HM, Mostafa SM, Hamada M, Khalik Elkady MA, Hassan Y, Al-Hussain E, Khalil MG, Badawy I, Elebeedy D, Alsfouk BA, Shaheenl MM. Effect of Vitamin D supplementation in patients with liver cirrhosis having spontaneous bacterial peritonitis: a randomized controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci: 2021(22):6908-6919.

2. Fernández J, Acevedo J, Prado V, Mercado M, Castro M, Pavesi M, Arteaga M, Sastre L, Juanola A, Ginès P, Arroyo V. Clinical course and short‐term mortality of cirrhotic patients with infections other than spontaneous bacterial peritonitis. Liver Int 2017; 37: 385-395.

3. Ponziani FR, Zocco MA, Cerrito L, Gasbarrini A, Pompili M. Bacterial translocation in patients with

liver cirrhosis: physiology, clinical consequences, and practical implications. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2018; 12: 641-656.

4. Becker KL, Nylén ES, White JC, Müller B, Snider RH, Jr. Procalcitonin and the Calcitonin Gene

Family of Peptides in Inflammation, Infection, and Sepsis: A Journey from Calcitonin Back to Its Precursors. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1512-1525.

5. Antico A, Tampoia M, Tozzoli R, Bizzaro N. Can supplementation with vitamin D reduce the risk or modify the course of autoimmune diseases? A systematic review of the literature. Autoimmun

Rev 2012; 12: 127-136.

6. Zeid AES, Salem PES, El Hadidi AS, Ibrahim TG. Vitamin D and LL-37 in cirrhotic patients with

culture-positive spontaneous bacterial peritonitis. Egypt J Intern Med 2019; 31: 247-253.

7. Medrano M, Carrillo-Cruz E, Montero I, Perez-Simon JA. Vitamin D: effect on haematopoiesis and

immune system and clinical applications. Int J Mol Sci 2018; 19: 2663.

8. Kearns MD, Alvarez JA, Tangpricha V. Large, single-dose, oral vitamin D supplementation in adult

populations: a systematic review. Endocr Pract 2014; 20: 341-351.

9. Zhang C, Zhao L, Ding Y, Sheng Q, Bai H, An Z, Xia T, Wang J, Dou X. Enhanced LL‐37 expression following vitamin D supplementation in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Liver Int 2016; 36: 68-75.

10. Caturano A, Brunelli V, Galiero R, Spiezia S, Ferrara R, Sasso FC. Comment on: Effect of Vitamin D supplementation in patients with liver cirrhosis having spontaneous bacterial peritonitis: a randomized controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022 Apr;26(7):2220-2221. doi: 10.26355/eurrev_202204_28450. PMID: 35442504.